受付番号建設工事入札参加資格審査申請書－許可番号秋田県で行われる建設工事に係る入札に参加する資格の審査を申請します。商号又は名称平成　年　月　日秋田県知事完成工事高計算基準の区分佐　竹　敬　久代表者氏名印〔１．２年平均　２．３年平均〕　注）経営事項審査で採用したものと同一にしてください。ー一般土木コ年間平均完成工事高（千円）ド０１法面０２建築一式０３電気０４給排水暖冷房０５鋼構造物０６ほ装０７一般塗装０８路面標示０９申請工種名前々期分前期分基準決算期分自　年　月至　年　月自　年　月至　年　月自　年　月至　年　月資　格　の　名　称種　別級コード土木施工管理技士人　数０１１級木０２鋼構造物塗装土０３２級有完成工事高０４１級建築士２級０５１級０６資建築躯体０７０８げ０９建築施工管理技士２級格仕技１級電気工事施工管電気主任技２級電気工事施工管電気工事士（１種・上理技士術者理技士２種）機械器具設置１０電気通信１１造園１２井１３水道施設１４塗装技能士職（建築塗装・鋼橋塗装）そ００路面標示施工技能士１０１１１級１２２級１３１級１４術管工事施工管理技士さくの他合 0 計 0 0 ９９ 0 １５２級１６１７１級員造園施工管理技士注１）申請する工種については、必ず「申請」欄に○印を記入してください。２級注２）申請しない工種の完成工事高は、「その他」欄に計上してください。１級１８１９土木施工管理技士と重複しない技術職員数注３）年間平均完成工事高が1,000万円に満たない工種は申請できません。２０２級舗装施工管理技術者２１１級土木施工管理技士と重複する技術職員最高元請負額一般土木千円建築一式千円装千円ほ自己資本額千円 ※最高元請負額は、審査基準日以前24ヶ月間の範囲内で税抜きの数値を記載すること。２２２級のり面施工管理技術者２３注）有資格技術職員の保有条件に満たない場合は申請できません。新分野への進出あ　りな　し ※該当する方に○を付けること県税の納税状況完　納未　納男女共同参画あ　りな　し ※該当する方に○を付けること消費税の納税状況完　納未　納若年者雇用あ　りな　し ※該当する方に○を付けること ※それぞれの納税証明書は面談日の１週間以内に発行されたものに限る総数人重度障害者数職員人短時間重度障害者数人地その他の障害者数人災害対応活動ありなしありなし％除雪活動ありなしありなしクリーンアップ活動等ありなしありなしインターンシップ受入れありなしありなし加入済未加入社会保険の加入状況除外率 ※ 適用除外域貢献活動事後審査の有無 ※障害者の法定雇用義務のある事業所は除外率を記入してください。 ※該当する方に○を付けること - 1 - 総合評定値の請求あ　りな　し（申請事務担当者所属・氏名・電話番号） ※経営事項審査において申請工種に対応する総合評定値の請求を行うこと完成工事高計算表注）単位はすべて「千円」工　種基準決算前々期分 01 土木一式工事 05 とび土工コンクリート工事 ③ 14 ⑤ 一般土木基準決算期分 ① とびとび工事土工ｺﾝｸﾘｰﾄ法面工事工事内訳土工ｺﾝｸﾘｰﾄ工事等しゅんせつ工事基準決算前期分 ② ④ ①＋④＋⑤　記載要領 1. 「許可番号」の欄は、知事許可は「０５」から、大臣許可は「００」からそれぞれ記入してください。 2. 申請する申請する工種する工種に工種に必ず○をしてください。ず○をしてください。なお、なお、申請する申請する工種する工種に工種に対応する対応する経営事項審査する経営事項審査の経営事項審査の総合評定値の総合評定値の通知を通知を請求していない請求していない場合していない場合は場合は、申請できません申請できません。できません。また、平均完成工事高が１，０００万円に満たない場合及び有資格者技術職員が「申請の手引」記載の保有条件に満たない場合も、申請できません。 3. とび土工とび土工コンクリート土工コンクリート工事コンクリート工事の工事の内訳は内訳は、「とび、「とび工事とび工事② 工事 ② 」「法面工事」「法面工事③ 法面工事 ③ 」「土工」「土工コンクリート土工コンクリート工事等コンクリート工事等④ 工事等④ 」に分けて、けて、それぞれ記入それぞれ記入してください記入してください。してください。 4. 「最高元請負額」の欄は、基準決算日以前２４ヶ月以内の範囲において記載してください。 5. 年間平均完成工事高の合計額（コード99）は、コード01からコード00までの額を合計した数値を記入してください。有資格技術職員数」の欄は、同一職員の同一職員の同一系統の同一系統の資格の資格の記入については記入については、については、いずれか優位いずれか優位な優位な資格を資格を一つ記入し記入し、決して重複して重複させないでください重複させないでください。させないでください。 6. 「有資格技術職員数」ただし、「ただし、「ほ、「ほ装」の申請をする申請をする場合をする場合における場合における「における「土木施工管理技士」土木施工管理技士」と「舗装施工管理技術者」舗装施工管理技術者」についてのみ、についてのみ、重複して重複して記載可能して記載可能です記載可能です。です。（詳細は、入札参加資格申請の手引を参照してください。） - 2 - 技術職員名簿（入札参加資格申請用）氏名フリガナ生年月日住所（市町村）有資格区分コード 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 記載要領１）有資格区分コードは、経営事項審査の業種別技術者資格表に基づき記入してください。なお、のり面施工管理技術者は「１１７」、１級及び２級舗装施工管理技術者はそれぞれ「１３１」及び「２３２」、鋼橋塗装技能士（１級及び２級）はそれぞれ「１８８」及び「２８８」となります。２）同一工種に係る資格を複数有している場合は、手引を参照のうえ、必要な資格コードを記入してください。３）申請をしない申請をしない工種をしない工種に工種に係る資格コードは資格コードは記入コードは記入しないでください記入しないでください。しないでください。４）申請工種に申請工種に係る資格をまったく資格をまったく有をまったく有していない職員していない職員は、「その他職員」として取り扱いますので、当該職員は「その他職員職員名簿」に記入してください。 - 3 - その他職員名簿（入札参加資格申請用）氏名フリガナ生年月日住所（市町村） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 記載要領１）技術職員名簿に記載した職員以外の職員について、兼業職員兼業職員を兼業職員を含めて全員記入めて全員記入してください全員記入してください。してください２）業務区分欄は、次のとおり記入してください。・役員　…　当該役職名・建設業に従事する職員　…　実際に行っている業務（営業、経理、技術職員、作業員等）・兼業事業に従事する職員　…　「兼業」・短時間労働に係る重度障害者の職員　…　「短」 - 4 - 業務区分