平成 26 年度千葉市病院局看護職員採用試験受験申込書 太枠内の項目について、必要事項を記入し、写真欄に写真を貼ってください。 試験日 □ 第１回（６月１４日） □ 第２回（８月２日） □ 第３回（８月２３日） □ 第４回（９月２７日） □ 第５回（１２月６日） 以上のうち、受験申込みする試験日（１日のみ）に☑をしてください。 性別 （○で囲む） フリガナ 氏 名 （姓） 生年月日 （○で囲む） 年 齢 （名） 昭和 ・ 平成 （ 年 月 － ） （記入しないこと） 男 ・ 女 日生 国 籍 （○で囲む） 歳） （平成 27 年 4 月 1 日現在） （〒 受験番号 １ 日本国籍 ２ 外国籍（永住者又は特別永住者に限る。） ⇒国籍を記入 （ ） （寮・下宿・アパート等の場合には何々様方等まで詳しく記入してください。） 現 住 所 電話番号（ － － ） E-mail （〒 携帯電話（ － @ － ） － ） （携帯アドレス可） 受験票・合否通知 発送先（○で囲む） （現住所と異なる連絡先がある場合は記入してください。） 連 絡 先 １ 現住所 （帰省先等） 電話番号（ － － ２ 連絡先 ） 1 看護師免許⇒平成２７年実施の国家試験にて取得見込み、助産師免許⇒なし 2 助産師免許⇒平成２７年実施の国家試験にて取得見込み、看護師免許⇒あり 免 許 （○で囲む） 3 看護師免許・助産師免許⇒平成２７年実施の国家試験にて取得見込み ⇒ 上記取得見込み免許のための養成施設名 修学資金貸与 （○で囲む） 千葉市立病院看護師等修学資金貸与 … １ （ 受けている ） ２ 受けていない 私は、千葉市病院局看護職員採用試験を受験したいので申し込みます。 また、私は受験案内に掲げてある受験資格をすべて満たしており、申込書の記載事項は事実と相違ありません。 平成 年 月 日 氏 名 （日付および氏名は必ず自署してください。 ） 記入上の注意 １ 記載事項に不正があると、採用資格を失いますので十分に注意してください。 ２ 記入にあたっては万年筆又はボールペンを使用し、文字はかい書で、数字は算用数字を用いてはっきり 書いてください。 ３ 電話番号（携帯電話）欄は、日中確実に連絡がとれるものを記入してください。 ４ E-mail 欄は、病院局経営企画課人材確保対策室からの E-mail（[email protected]）を確実に受信 できるように設定したものを記入してください。 ５ 記入を訂正する場合は、誤った事項を二本線で抹消し、その上又は横に記入してください。 写 真 欄 （たて 4cm×よこ 3cm） 申込時に必ず貼付 １ 最近 3 か月以内に撮影 した上半身,脱帽正面向き で、はっきりと本人と確認 できるものに限ります。 ２ 同じ写真を２枚用意し、１ 枚はここに貼り、もう１枚 は後日,送付される受験 票に貼ってください。 ３ 写真裏面に「氏名」「生 年月日」を記入してくださ い。 申込者アンケート 今後の職員採用における募集活動等の参考とするため、アンケートにご協力お願いします。該当する選択肢の番号 に○を付けてください。 （このアンケートの記入内容は、試験の合否には関係しません。） この採用試験について、どちらで知りましたか？（複数回答可） １ 病院局ホームページ ２ 学校（卒業校）の就職支援部門 ３ 就活サイト（名称： ） ４ 就活イベント（名称： ） ５ 家族・友人・知人等 ６ その他（ ）
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