条件付一般競争入札参加届出書 平成 年 月 日 医療法人 ひらまつ病院 理事長 平松 克輝 様 住 所 商号又は名称 代 表 者 氏 名 (TEL (FAX ) ) ㊞ 平成 27 年 1 月 8 日付で公告がありました、ひらまつ病院東館スプリンクラー設置工事に 係る条件付一般競争入札について、当法人は入札参加条件を全て満たしておりますので関係 書類を添えて参加届出書を提出いたします。 なお、この届出書及び添付資料のすべての記載事項は事実と相違ないこと及び公告に掲げ る欠格要件のいずれにも該当しないことを誓約し、この誓約が虚偽であり、又は、この届出 書の提出日からこの届出に係る工事の完了までの将来においてこの誓約に反したことによ り当法人が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。 記 １ 条件付一般競争入札参加届出書（本様式） ２ 佐賀県建設業者入札参加資格決定通知書の写し 入 札 書 医療法人 ひらまつ病院 理事長 平松 克輝 様 下記のとおり入札します。 入札金額 (消費税及び地方消費税を含まない額) 工 事 名 工事場所 ひらまつ病院東館スプリンクラー設置工事 佐賀県小城市小城町 815-1 平成 年 月 日 入札者 住 所 氏 名 印 委 任 状 今般都合により を代理人と定め、次の事項に関する権限を 委任します。 委 任 事 項 次の工事に係る見積、入札に関する一切の権限 工 事 名 ひらまつ病院東館スプリンクラー設置工事 工 事 場 所 佐賀県小城市小城町 815-1 代理人が使用する印 鑑 平成 年 月 日 住 所 商号又は名称 代 表 者 氏 名 医療法人 ひらまつ病院 理事長 平松 克輝 様
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