期日前投票・ 期日前投票・不在者投票宣誓書（ 不在者投票宣誓書（兼請求書） 兼請求書） 私は、平成２８年７月１０日執行の参議院議員通常選挙の当日、下記事由に該当する見込みで す。 「請求理由」次のいずれかの該当する欄に記入又は○で囲んでください。 １ 号 ２ 号 ３ 号 ５ 号 仕 事 等 旅 ア 仕事 イ エ その他 地域行事 ウ 冠婚葬祭（本人・親族） に従事中 １号以外の事由のため 行 等 ア 新宮市外に旅行・滞在 病 ア 疾病・負傷・妊娠等のため歩行困難 イ その他 ア 新宮市外に住所移転 気 等 住 所 移 転 郵送の場合の 送 付 場 所 注 ○ （〒 イ － 新宮市内の用務 ） 連 絡 先 電 話 郵便が必ず届く ように詳しく記入 してください。 以上、事実に相違ないことを誓い、投票用紙等を請求します。 （あて先 あて先）新宮市選挙管理委員会委員長 日 現 付 平成２８年 住 月 日 所 和歌山県新宮市 選挙人名簿 登載住所 男 氏 名 ・ 女 明治 大正 昭和 平成 年 月 日生 この線より下は記入しないで下さい。 （窓 口） （他選管で投票） 投票月日 月 日 投 票 区 － 交付月日 投票事由 １・２・３・５ 投票事由 代理投票 有の場合○ 入 力 請 求 投票用紙 入 力 点 字 送 致 文 書 投 票 区 整理番号 整理番号 選 選 選 （送付書類） 投 票 用 紙 － 月 日 １・２・３・５ 選 比 比 比 代理 比 内 封 外封筒：裏白紙 不在者投票証明書 受 本・代・郵 筒 付 印 選 比
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