プラスプレミアム申込書 ご希望の内容に 冬のプレゼントキャンペーン 2015年2月28日 （土） まで FAX: 077-574-8339 ご記入日 を記入してください。 年 月 日 ウォーターサーバーのタイプとカラーをお選びください。 らく楽スタイル らく楽スタイル PREMIUM smart スタイルセレクト ウォーターサーバー ウォーターサーバー ウォーターサーバー ロング スマート ホワイト ショート チャイルドロック ホワイト × スマート ピンク ブルー ブルー 入荷待ち ホワイト ホワイト × スマート ベージュ ホワイト ホワイト × スマートグリーン ピンク ピンク スマート ブラック ブラック ２年プラン ２年プラン １年プラン ROミネラルウォーター ( プラスプレミアム ) の定期配送内容をお選びください。 ROミネラルウォーター ( プラスプレミアム ) お届け間隔 12ℓボトル 1 本 1,350 円（税込） 1,250円（税抜） プラスプレミアムのお届けは 1セット（12ℓボトル：２本単位） にて承ります。 10 日ごと 15 日ごと お届け希望日 （4 営業日以降でご指定ができます。） クレジット決済 銀行口座自動振替 ゆうちょ銀行 口座自動振替 1 セ ッ ト ( 2 本) 20 日ごと 月 日 着 （２回目以降） 代金引換え（手数料324円/1セット） 7 日ごと ROミネラルウォーター ( プラスプレミアム ) お支払い方法 お届けセット数 ※初回のお届けは全て代金引換え （手数料無料） 冬のプレゼント キャンペーン コンパクトバック 必ず２色貰える 2月28日 （土） まで 必ず貰える ■ イエロー ■ グリーン ■ オレンジ ■ パープル ■ ブルー ※何色が届くかお楽しみに！ きれいがめぐるコラーゲンスープ ※北海道・沖縄・離島へのお届けは現在行っておりません。 ※定期配送は上記お届け希望日が基準になります。 ※ウォーターサーバーとお水の発送は、それぞれ出荷工場と採水地より直送いたします。お届け時間が異なりますことご了承ください。 ※ウォーターサーバーの在庫状態により、お届けまでお時間をいただく場合がございます。 ※お届けさせて頂いたお水ボトルまたはウォーターサーバーが万一ご注文と異なる場合、または不良品である場合、商品到着後 8 日以内に 0120-46-1132へご連絡ください。送料弊社負担にて適正な商品と交換させていただきます。 お客様情報 お届け先 ご注文者様 フリガナ フリガナ お名 前 お名前 フリガナ フリガナ 会社 名 会社名 フリガナ ご住 所 フリガナ 〒 ご住所 法人の場合は 本社所在地 連絡 先 ※ご注文者住所にお届けの場合は記入不要 〒 法人の場合は 本社所在地 Tel e-mail Fax 連絡先 Tel Fax e-mai l 注 ＨＰ又は裏面の 水宅配サービスご利用規約 を 必ずお読みください。お申込みいただいたお客様はこの会員規約をご承諾いただいたものとみなします。 コスモウォーター正規販売代理店 株式会社ジャパンウォール ウォーターサーバー事業部 〒525-0033 滋賀県草津市東草津2丁目2-36 http://www.eraberu-omizu.com Tel:077-574-8338
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