平成2７年 月 平成27年度食品表示ウォッチャー申込書 ふ り が 氏 性 別 な 男 年 齢 名 年 月 日 Ｔ ・Ｓ ・H 年 月 女 歳（H27.4.1現在) 電話番号 生 ・ （ ） 日生 E-mail 〒 自 職 宅 住 － 所 〔該当事項に○を付けてください。〕 業 農林漁業 会社員 公務員 学生 食品表示ウォッ チャーの経験の 有無 無職 自営業 その他（ 自由業 パートアルバイト ） 〔該当事項に○を付けてください。〕 有 中央ウォッチャー 県ウォッチャー 回 回 時期： 時期： 年 年 月～ 月～ 年 年 月 月 年 月～ 年 月） 無 その他の消費生 活関係モニター の経験の有無 〔該当事項に○を付けてください。〕 有 （モニター名： 時期： 無 食品に関する講演会やシンポジウム等への参加経験の有無 食品の買い物 頻度 〔該当事項に○を付けてください。〕 ほぼ毎日 週３～４回 週１～２回 有 月２～３回 ・ 無 月１回以下 応 募 動 機 （食品表示につ いて考えている ことや食品を買 う際に心がけて いる点などにつ いて記載してく ださい） この応募によって得られた個人情報は厳重に管理し、食品表示ウォッチャー業務にのみ使用します。 郵 送 先： 〒950－8570（住所記載不要） 新潟県 農林水産部 食品・流通課 消費拡大係 Ｆ Ａ Ｘ： ０２５－２８０－５５４８ 電子メール：[email protected] 日
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