第３部 施設基準等の実施における 留意事項 平成 27 年２月 26 日（木） 関東信越厚生局東京事務所 目次 １ 基本的事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １ ２ 関東信越厚生局東京事務所ホームページについて・・・・・・・ ３ ３ 施設基準等の届出に関するよくあるご質問・・・・・・・・・・ ７ ４ 経過措置が平成２７年３月３１日までの施設基準・・・・・・・ 10 ５ 東京事務所管内の病院に対して平成２５年度に実施した 適時調査において改善を求めた主な指摘事項・・・・・・ 11 １ １ 基本的事項 告示・通知 診療報酬点数表における「別に厚生労働大臣が定める施設基準」は、 ・ 基本診療料の施設基準等 （厚生労働省告示） ・ 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて （厚生労働省保険局医療課長・歯科医療管理官通知） ・ 特掲診療料の施設基準等（厚生労働省告示） ・ 特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて （厚生労働省保険局医療課長・歯科医療管理官通知） ・ 疑義解釈資料の送付について（厚生労働省保険局医療課 事務連絡） などにより、必要な要件が定められている。 ２ 届出に関する手続き ・ 施設基準に係る届出を行おうとする保険医療機関の開設者は、届出書を所 在地の管轄する地方厚生（支）局長（東京都においては関東信越厚生局東京 事務所。）に正副２通提出。 ・ 基本診療料は、特に規定する場合を除き、届出前１か月の実績が必要。 ・ 特掲診療料は、特に定めがある場合を除き、実績期間を要しない。 ・ 次のいずれかに該当する場合は届出の受理は行わない。 ① 不正又は不当な届出を行ったことがある（前６か月間）。 ② ③ 厚生労働大臣が定める掲示事項等に違反したことがある（前６か月間）。 診療内容又は診療報酬の請求等に関し、不正又は不当な行為が認めら れる（前６か月間）。 ④ 入院患者数の基準及び医師等の員数の基準等に該当している。 ・ 各月の末日までに要件審査を終え、届出を受理された場合は、翌月の１日 から算定可能。また、月の最初の開庁日に要件審査を終え、届出を受理され た場合には当該月の１日から算定可能。 ・ 地方厚生（支）局長は、受理又は不受理を通知。 ３ 届出受理後の措置等 （基本診療料） 届出を受理した後において、届出の内容と異なった事情が生じた場合には、 保険医療機関の開設者は遅滞なく変更の届出等を行うものであること。ただし、 次に掲げる事項についての一時的な変動についてはこの限りではない。 （主なもの） （１）平均在院日数及び月 平均夜勤時間数 暦月で３か月を超えない期間の１割以内の一時的な変動 1 （２）１日当たり勤務する看護要員（看護師及び准看護師又は看護補助者）の 数、看護要員の数と入院患者の比率並びに看護職員（看護師及び准看護師） の数に対する看護師の比率 ・暦月で１か月を超えない期間の１割以内の一的な変動 ・暦月で３か月を超えない期間の１割以内の一時的な変動 （医療法上の許 可病床数（感染症病床を除く。）が 100 床未満の病院） （３）算定要件中の該当患者の割合 暦月で３か月を超えない期間の１割以内の一時的な変動 上記による変更の届出は、ただし書の場合を除き、届出の内容と異なった事 情が生じた日の属する月の翌月に速やかに行う。 その場合においては、変更の届出を行った日の属する月の翌月（変更の届出 について、月の最初の開庁日に要件審査を終え、届出を受理された場合には当 該月の１日）から変更後の入院基本料等を算定する。 ただし、面積要件や常勤職員の配置要件のみの変更の場合など月単位で算出 する数値を用いた要件を含まない施設基準の場合には、当該施設基準を満たさ なくなった日の属する月に速やかに変更の届出を行い、当該変更の届出を行っ た日の属する月の翌月から変更後の入院基本料等を算定する。 ・ 厚生局は、届出を受理した保険医療機関については定期的に適時調査を行 う。 ・ 保険医療機関は、届出を行った後、毎年 ７月１日現在で届出書の記載事項 について報告。 ・ 保険医療機関は、受理された施設基準の届出内容を院内の見やすい場所に 掲示。 2 ２ 関東信越厚生局 ホーム 業務内容 関東信越厚生局東京事務所ホームページについて 事務所一覧 東京事務所 更新日： 年 月 日 東京事務所 業務 健康保険事業、政府が管掌する船員保険事業、国民健康保険事業及び後期高齢者医療制度に係る療養に関する監督（東京都内） 保険医療機関、保険薬局、保険医、保険薬剤師、指定訪問看護事業者その他医療保険事業の療養担当者に対する監督（東京都内） 関東信越地方社会保険医療協議会東京部会の運営 等 よくあるご質問 保険医療機関・保険薬局、保険医・保険薬剤師の申請・届出に関するよくあるご質問 ① 施設基準等の届出に関するよくあるご質問【医科・歯科】（ 施設基準等の届出に関するよくあるご質問【薬局】（ ： ： ） ） 情報・お知らせ・業務実績 平成26年度施設基準講習会のご案内 ※詳細は 月下旬に通知をお送りします。 《日時》平成 年 月 日（木曜日） 時 分～開会 時 分～第 部：入院基本料における看護の基準 時 分～第 部：入院時食事療養費（Ⅰ）に関する施設基準 時 分～第 部：施設基準等の実施における留意事項 《資料》 第 部：2月中旬掲載予定 第 部：2月中旬掲載予定 第 部：2月中旬掲載予定 ※当日は資料の配付はありませんので、印刷のうえお持ちください。 各種の申請・届出の提出先及び締切日について 各種の申請・届出は、保険医療機関等（主に勤務（予定）の保険医療機関等）が所在する都道府県を管轄する事務所（埼玉県にあって は、指導監査課）に提出してください。 なお、保険医等が他の都道府県に異動等する場合には、登録を行った都道府県を管轄する事務所等への届が必要となりますので、ご注意 ください。 東京事務所の指定申請等の締切日は、「東京事務所の締切日について」により確認願います。 保険医療機関及び保険薬局の指定関係に関する手続きは、「保険医療機関・保険薬局の指定等に関する申請・届出」をご覧くださ い。 ② 保険医及び保険薬剤師の登録関係に関する手続きは、「保険医・保険薬剤師の登録等に関する申請・届出」をご覧ください。 施設基準の届出等に関する手続きは、「施設基準の届出等」をご覧ください。 指定訪問看護ステーションの指定等・基準する手続きは、「指定訪問看護ステーションの指定等・基準に関する申請・届出」をご覧 ください。 3 在宅患者訪問薬剤管理指導の届出に関する手続きは、「在宅患者訪問薬剤管理指導の届出」をご覧ください。 ③ 柔道整復師の施術に係る療養費の受領委任に関する手続きは、「柔道整復師の施術に係る医療費の受領委任に関する申し出」をご覧 ください。 保険外併用療養費の報告に関する手続きは、「保険外併用療養費の報告」をご覧ください。 酸素の購入価格の届出に関する手続きは、「酸素の購入価格の届出」をご覧ください。 明細書発行について「正当な理由」に該当する旨の届出に関する手続きは、「明細書発行について「正当な理由」に該当する旨の届 出」をご覧ください。 初診料及び外来診療料の注 に規定する施設基準（紹介率・逆紹介率）に係る報告に関する手続きは、「初診料及び外来診療料の注 に規定する施設基準に係る報告」をご覧ください。 処方料に係る向精神薬多剤投与の状況の届出及び報告に関する手続きは、「処方料に係る向精神薬多剤投与の状況について 届出及び 報告 」をご覧ください。 妥結率に係る報告に関する手続きは、「妥結率に係る報告」をご覧ください。 ④ ブリッジの事前申請に関する手続は、「ブリッジの事前申請書」をご覧ください。 小児義歯の事前申請に関する手続は、「小児義歯の事前申請書」をご覧ください。 適時調査において改善を求めた指摘事項については、「関東信越厚生局東京事務所管内の保険医療機関に対して平成25年度に実施した適 時調査において改善を求めた主な指摘事項について」（PDF：496KB）をご覧ください。 指導用テキスト 平成 年度 医科（ ： ） 歯科（ ： ） 薬科（ ： ） 主な関係法令・通知等 ⑤ 医療保険関係の通知については、「医療保険関係通知一覧」をご覧ください。 平成 年度診療報酬改定について 平成 年度診療報酬改定について 平成 年度診療報酬改定について 所管法人等 指定登録関係（平成27年1月1日現在） 東京都内の保険医療機関・保険薬局の指定一覧 （医科）（ ： ） （医科 ）（エクセル： （歯科）（ ： ）・（医科 ）（エクセル： ） （歯科）（エクセル： （薬局）（ ） ： ） ） （薬局）（エクセル： ） 東京都内の保険医療機関・保険薬局の新規指定一覧 （ ： ） （エクセル： ） 東京都内の保険医療機関・保険薬局の廃止一覧 （ ： ） （エクセル： ） 東京都内の保険医療機関・保険薬局の辞退一覧 （ ： ） （エクセル： ） 東京都内の保険医療機関・保険薬局の取消一覧 該当なし 東京都内の保険医・保険薬剤師の新規登録一覧（ ： ） 施設基準関係（平成26年12月1日現在） ⑥ 東京都内の施設基準の届出受理状況（全体） （医科・歯科併設の保険医療機関については医科データを参照ください。） （医科）（ ： ） （歯科）（ ： ） （薬局）（ ： ） 4 東京都内の施設基準の届出受理状況（届出項目別）（各入院基本料及び看護補助加算） （医科）（ ： （歯科）（ ： ） ） 東京都内の施設基準の届出受理状況（届出項目別）（後発医薬品調剤体制加算） （後発）（ ： ） （後発）（エクセル： ） 東京都内の保険外併用療養費医療機関一覧 ⑦ （医科）（ ： ） （歯科）（ ： ） 所在地 東京事務所の所在地をご覧ください。 お問い合わせ 東京事務所 〒 － 東京都新宿区西新宿 丁目 電話番号： － 新宿スクエアタワー 階 （代表） ファックス： 関東信越厚生局〒 埼玉県さいたま市中央区新都心 番地 さいたま新都心合同庁舎 号館 ご用のある部署によっては、庁舎や電話番号が異なる場合があります。各部署の所在地や連絡先 5 関東信越厚生局 ホーム 関東信越厚生局について 東京事務所の所在地 更新日： 東京事務所の所在地 業務内容につきましては、東京事務所のページをご覧ください。 住所 〒 東京都新宿区西新宿 丁目 新宿スクエアタワー 階 審査課代表 電話 保険医療機関等の指定申請、施設基準等に関する問い合わせ 指導課代表 保険医療機関等の指導、診療報酬算定等に関する問い合わせ FAX アクセス 東京メトロ西新宿駅 徒歩 分 地図 関東信越厚生局〒 埼玉県さいたま市中央区新都心 番地 さいたま新都心合同庁舎 号館 ご用のある部署によっては、庁舎や電話番号が異なる場合があります。各部署の所在地や連絡先 6 年 月 日 ３ 施設基準等の届出に関するよくあるご質問 （関東信越厚生局東京事務所ホームページに掲載） （問） 「施設基準」とは何ですか。 （答） 診療行為の中には、保険医療機関が一定の人員や設備を満たす必要があり、 その旨を地方厚生局に届け出て初めて点数を算定できるものがあります。こ の満たすべき人員や設備を施設基準といい、点数表とは別に厚生労働大臣告 示が定められ、また細かい取扱いが通知で示されています。 （問） 届出用紙を入手するにはどうしたらよいですか。 （答） 関東信越厚生局ホームページからダウンロードできます。こちらをご覧く ださい。 （問） 届出書は何部提出するのですか。 （答） 正副２部提出してください。届出書は、 ①「基本診療料の施設基準等に係る届出書（別添７）」又は「特掲診療料 の施設基準に係る届出書（別添２）」 ②○○の施設基準に係る届出書添付書類（様式○） ③様式の［記載上の注意］に指示がある場合はその添付書類 の３点から構成されますが、①～③を１部として２部提出してください。 副本は事務処理後に受理通知書と共に医療機関へ返送します。 （問） 届出書を提出する際の副本は、コピーでもいいですか。 （答） コピーでも結構です。（開設者の印は副本にも押印してください。） （問） 届出書の締切日を教えてください。 （答） 毎月１日（１日が閉庁日の場合は、翌開庁日）になります。 （例：９月１日 受付→９月１日から算定可能。９月２日→１０月１日から算定可能。）具体的 には、こちらをご覧ください。 7 （問） 届出書の提出は、窓口に持参しないといけませんか。 （答） 郵送でも結構です。ただし、届出書が届いた日が受付日になりますので、 締切日が近い場合はご注意ください。（※ＦＡＸでの受付はしていません。） あて先 〒163－1111 新宿区西新宿 6 丁目 22－1 新宿スクエアタワー11 階 関東信越厚生局 東京事務所 審査課 （問） 届出書を提出する際に、返信用封筒は必要ですか。 （答） 不要です。 （問） 基本診療料の施設基準等に係る届出書（別添７）、特掲診療料の施設基準 に係る届出書（別添２）の「届出番号」は何を記載すればよいですか。 （答） 厚生局で番号を記載するので、空欄のままで結構です。 （問） 基本診療料の施設基準等に係る届出書（別添７）、特掲診療料の施設基準 に係る届出書（別添２）に押す「印」は何の印を押せばいいのですか。 （答） 開設者が個人であれば個人印、法人であれば法人代表者印（丸印）を押印 してください。 （問） 副本はいつ返却されるのですか。 （答） 基本的には届出した翌月（１日に届出した場合は当月）の下旬に受理通知 書と共に返却します。 （問） 副本をすぐに返送してほしいのですが。 （答） 正副２部提出していただく他にもう１部提出し、返信用封筒を添付してい ただければ、受付印を押印後、返送します。 （決定したものではありません。） 8 （問） 受理通知書が届いていないが算定してしまってよいですか。 （答） 届出の要件を満たしていれば、算定は可能です。届出書に不備や確認すべ き事項があれば担当から連絡しますので、指示に従ってください。 （問） 届出した内容に変更が生じた場合はどうすればいいですか。 （答） 新規で届け出た方法と同様に変更の届出をしてください。 （問） 施設基準の要件を満たさなくなった場合はどうすればよいですか。 （答） 辞退届を提出してください。届出書はこちらです。 （問） 現在、どの届出を届出しているかわからなくなってしまった場合は、どう したらよいですか。 （答） 関東信越厚生局東京事務所の「届出受理医療機関名簿」で確認できます。 こちらのページの「所管法人等」→「施設基準関係」→「東京都内の施設基 準の届出受理状況（全体）」をご覧ください。 （問） 酸素を使用していますが、届出は必要ですか。 （答） 保険医療機関で４月１日以降に酸素を使用する場合、その年の２月１５日 までに届出をする必要があります。 酸素の購入価格に関する届出書を１部提 出してください。届出書はこちらです。この届出は、毎年、必ず提出してい ただく必要があります。（酸素を使用しない場合は、届出は不要です。） 9 ４ 経過措置が平成２７年３月３１日までの施設基準 １ 基本診療料 （１）ＡＤＬ維持向上等体制加算（医師の研修要件、アウトカム評価） （２）感染防止対策加算１（院内感染対策サーベイランス事業への参加要件） （３）データ提出加算（７対１入院基本料、地域包括ケア病棟入院料１・２、 地域包括ケア入院医療管理料１・２） （４）データ提出加算（データ提出加算に係る対象病棟が拡大する場合、関東 信越厚生局医療課に平成 27 年３月 31 日までに様式 40 の５を提出） （５）救命救急入院料２・４（重症度、医療・看護必要度の見直し） （６）特定集中治療室管理料３・４（重症度、医療・看護必要度の見直し） （７）回復期リハビリテーション病棟入院料１（体制強化加算の医師の研修要 件） ２ 特掲診療料 （１）在宅療養支援病院（１） （機能強化型・単独型、平成 26 年９月 30 日にお いて過去６か月間に実績を有しているとして届出している場合） （２）在宅療養支援病院（２） （機能強化型・連携型、平成 26 年９月 30 日にお いて過去６か月間に実績を有しているとして届出している場合） 届出は平成 27 年４月１日（水） （必着）までに提出をお願いします。 （１の（４） は３月 31 日まで） なお、既に新しい基準により当該届出書を提出している医療機関については、 提出不要です。 また、今後、厚生労働省保険局医療課からこの件に関する事務連絡が発出さ れた場合は、その事務連絡に従ってください。 10 ５ 東京事務所管内の病院に対して平成２５年度に実施した適時調査に おいて改善を求めた主な指摘事項 （関東信越厚生局東京事務所ホームページ掲載分から抜粋） Ⅰ 基本診療料に係る事項 １ 入院診療計画・院内感染防止対策・医療安全管理体制・褥瘡対策及び栄養管 理体制 【入院診療計画】 ○ 症状の記載がないものが見られるので改めること。 ○ 特別な栄養管理の必要性の有無が記載されていない例が見られるので改 めること。 ○ 医師、看護師、その他必要に応じ関係職種が共同して総合的な診療計画 を策定すること。 ○ 入院期間が７日以内の患者に対しても、医師、看護師その他必要に応じ 関係職員が共同して総合的な診療計画を策定すること。 ○ 治療計画の記載が不十分な例、検査内容及び日程、推定される入院期間 が記載されていない例が見られるので改めること。 ○ 患者の病態により当初作成した入院診療計画に変更等の必要が生じた場 合は、新たな入院診療計画を作成し、患者等に対して説明等を行うこと。 ○ 症状、治療計画及び検査内容については、個々の患者の症状等に応じた 具体的なものとすること。 ○ 看護計画について、個々の患者の症状等に応じた具体的なものとする こと。 ○ 説明に用いた文書を患者等に交付するとともに、その写しを診療録に添 付すること。 ○ 看護計画について、患者等への説明に用いる文書の別添となっており、 患者等に交付されていないので改めること。 ○ 患者等への説明に用いた文書は、その写しを診療録に添付すること。 ○ 入院診療計画書の書式について、特別な栄養管理の必要性の有無の記載 欄がないので改めること。 【院内感染防止対策】 ○ 院内感染防止対策委員会は、薬剤部門の責任者、検査部門の責任者を含 めた適切な職員で構成するよう改めること。 ○ 院内感染対策委員会について、薬剤部門や検査部門の責任者が連続して 欠席している（出席していない月が散見される）ため、適切な開催に努め ること。 11 ○ 「感染情報レポート」を週１回程度作成するとともに、院内感染防止対 策委員会において十分活用すること。 【医療安全管理体制】 ○ 医療事故、インシデント等が報告され、その分析を通した改善策を実施 する体制を整備すること。 ○ 安全管理の責任者等で構成される委員会を月１回程度開催すること。 ○ 安全管理のための委員会について、特定の病院が定めた必要な構成者が 連続して欠席しているため、適切な開催に努めること。 ○ 安全管理の体制確保のための職員研修を、研修計画に基づき、年２回程 度実施したことを明確にすること。（実施すること。） 【褥瘡対策】 ○ 褥瘡対策チームは、褥瘡対策に係る専任の医師及び褥瘡看護に関する臨 床経験を有する専任の看護師で構成すること。 ○ 褥瘡対策に係る専任の医師及び褥瘡看護に関する臨床経験を有する専任 の看護師を明確にすること。 ○ 褥瘡に関する危険因子のある患者及び既に褥瘡を有する患者について、 専任の医師及び専任の看護職員による褥瘡対策の診療計画が作成されてい ない例が見られるので、適切に作成すること。 ○ 褥瘡に関する危険因子のある患者及び既に褥瘡を有する患者について、 褥瘡対策に係る専任の医師及び褥瘡看護に関する臨床経験を有する専任の 看護師により、適切な褥瘡対策の診療計画の作成及び評価を行い、そのこ とを明記すること。 ○ 日常生活の自立度が低い入院患者については、 「基本診療料の施設基準等 及びその届出に関する手続きの取扱いについて」 （平成２４年３月５日保医 発 0305 第２号）別添６の別紙３を参考として褥瘡に関する危険因子の評価 を行うこと。 【栄養管理体制】 ○ 管理栄養士をはじめとして、医師、看護師、その他医療従事者が共同し て栄養管理を行う体制を整備すること。 ○ 栄養管理について、適切に実施すること。 ○ 栄養管理手順を適切に作成すること。 ○ 栄養状態の評価に係るスクリーニングの内容を適切に見直すこと。 ○ 特別な栄養管理の必要性の有無について、入院診療計画書に記載するこ と。 ○ 特別な栄養管理が必要と医学的に判断される患者について作成する栄養 管理計画について、栄養管理上の課題に関する事項の記載もれが見られる ので、適切に記載すること。 12 ○ 特別な栄養管理が必要と医学的に判断される患者に対して作成された栄 養管理計画は、その写しを診療録に貼付すること。 ○ 栄養管理基準を適切に見直すこと。 ２ 病院の入院基本料（通則） 【看護要員の配置数】 ○ 看護配置数（等）の算出（「入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書 類（様式９） 」の作成）にあたっては、病棟において実際に入院患者の看護 にあたっている看護職員（要員）の勤務時間を基に行うこと。 ○ 有給休暇により、入院患者の看護にあたっていないにもかかわらず、 （病 棟）勤務時間に算入されている。 ○ 申し送りに要するとしている時間が、申し送りを行っていない看護職員 の勤務時間からも除外されている。 ○ 外来（手術室）勤務と病棟勤務を兼務する者について、外来（手術室） 勤務時間が病棟勤務時間から除かれていない。 ○ 退院調整業務に専任の看護師について、退院調整に従事した時間が病棟 勤務時間から除かれていない。 ○ 看護部長について、看護管理業務に従事した時間と病棟勤務時間が適切 に管理されていない。 ○ 看護師長について、看護管理業務及び退院調整等に従事した時間が病棟 勤務時間から除かれていない。 ○ 看護補助者について、病棟業務以外の業務に従事した時間が病棟勤務時 間から除かれていない。 ○ 月平均１日当たり看護配置数が、月延べ勤務時間数の計を暦日数で除し 計算されていない。 ○ 勤務変更があった場合等について、勤務実績表等から適切に転記が行わ れていない例が見られる。 ○ 夜勤時間帯と日勤帯の勤務時間が一律８時間となっており、算入時間が 誤っている。 ○ 看護職員の配置数について、施設基準を満たしていない月が見られるの で、看護配置基準等を確認するための「入院基本料等の施設基準に係る届 出書添付書類（様式９）」等により毎月確認を行うとともに、適切な看護職 員（要員）配置を行うこと。また、必要により、入院基本料の届出区分の 変更の届出を行うこと。 ○ 看護職員配置について、配置看護職員中における看護師の比率の確認が 行われていないので毎月確認を行うこと。 ○ 特定集中治療室勤務者が一般病棟勤務を行った場合の病棟勤務実績は、 勤務計画・実績表に勤務の実績を適切に記載するとともに、一般病棟勤務 の時間を比例換算した看護職員数を、 「入院基本料等の施設基準に係る届出 書添付書類（様式９）」に適切に算入すること。 13 【夜間における勤務】 ○ 夜間勤務時間数が 16 時間以下の者及び 16 時間を超える者の夜勤従事者 としての夜勤時間の計上に誤りが見られる。 ○ 看護職員（要員）の月平均夜勤時間数について、72 時間を超えている月 が見られるので、看護配置基準等を確認するための「入院基本料等の施設 基準に係る届出書添付書類（様式９）」等により毎月確認を行うとともに、 適切な看護職員の配置を行うこと。 ○ 看護職員の月平均夜勤時間数の算出について、病棟業務以外の業務兼務 者の夜勤に係る夜勤従事者への計上に常勤換算がされていない。 ○ 看護職員（要員）の月平均夜勤時間数を４週間単位で算出する場合は、 計算に含まない日が出ないよう必ず連続する４週間ごとに算出すること。 ○ 看護職員（要員）の月平均夜勤時間数について、勤務帯ごとに適切に算 出すること。 ○ 非常勤看護職員の夜勤について、夜勤従事者数への計上に常勤換算がさ れていない。 ○ 外来兼務者の夜勤について、夜勤従事者数への計上に常勤換算がされて いない。 ３ 入院基本料等加算 【臨床研修病院入院診療加算】 ○ 全職種の職員に対して年２回以上実施した保険診療に関する講習につい て、実施内容等を明確に記録すること。 ○ 全職種の職員を対象とした保険診療の講習会を、年２回以上実施するこ と。 【診療録管理体制加算】 ○ 退院時要約が全患者について作成されていることが不明確であるため、 退院時要約の把握及び管理等を適切に行うこと。 【医師事務作業補助体制加算】 ○ 医師事務作業補助者を配置するにあたって、６ヶ月の研修期間内に必要 な研修を実施したことを明確に記録すること。 ○ 医師の事務作業を補助する専従者を適切に配置すること。 ○ 医師事務作業補助者を配置するにあたって、医師の指示に基づく医師の 事務作業補助業務を明確にすること。 14 【急性期看護補助体制加算】 ○ 看護要員の配置数について、施設基準を満たしていない月が見られるの で、看護配置基準等を確認するための「入院基本料等の施設基準に係る届 出書添付書類（様式９）」等により毎月確認を行うとともに、適切な看護要 員の配置を行うこと。 ○ 定める必要な看護補助者数が配置されていないので、常時、必要数を配 置すること。 ○ 看護補助者に対して適切な院内研修を年１回以上開催し受講させること。 ○ 看護補助者に対して実施する院内研修について、その研修内容を適切に 見直し実施すること。 【看護補助加算】 ○ 看護配置基準等を確認するための「入院基本料等の施設基準に係る申出 書添付書類（様式９）」により看護補助者の勤務時間を確認する際に、日勤 及び夜勤の算入の取扱いに誤りが見られるので改めること。 ○ 看護職員の負担軽減及び処遇の改善に対する体制に係る定例の報告がさ れていないため、看護職員の負担軽減及び処遇の改善に向けた具体的な計 画の作成等を実施し適切に報告を行うこと。 【療養環境加算】 ○ 病室に係る病床の面積が１病床当たり８平方メートル未満のため、施設 基準を満たしていないので辞退すること。 【緩和ケア診療加算】 ◎ 院内の見やすい場所に、緩和ケアチームによる診療が受けられる旨を掲 示するなど、患者に対して必要な情報提供を行うこと。 【重度アルコール依存症入院医療管理加算】 ○ アルコール依存症に係る適切な研修を終了した医師が退職しているため、 施設基準を満たしていないので辞退すること。 【医療安全対策加算】 ○ 医療安全管理者として届出のある適切な研修を修了した専任の看護師が 退職しているため、施設基準を満たしていないので適切な体制を確保する こと。 ○ 医療安全管理部門は、医療安全に係る取組の評価等を行うカンファレン スを週１回程度開催すること。 ○ 医療安全管理者は、定期的に院内を巡回し各部門における医療安全対策 の実施状況を把握・分析すること。 15 ◎ 院内の見やすい場所に、医療安全管理者等による相談及び支援が受けら れる旨を掲示するなど、患者に対して必要な情報提供を行うこと。 【感染防止対策加算１・２】 ○ 感染防止対策の業務指針を整備すること。 ○ 感染防止対策の業務指針及び院内感染管理者又は感染制御チームの具体 的な業務内容を整備すること。 ○ 院内の抗菌薬の適正使用を監視するために必要な、特定抗菌薬に係る届 出制又は許可制の体制が一部確保されておらず、施設基準を満たしていな いので、適切な体制を確保すること。また、構成員に変更があった場合は、 遅滞なく変更の届出を行うこと。 ○ 標準予防策、感染経路別予防策、職業感染予防策、疾患別感染対策等の 内容を盛り込んだ手順書（マニュアル）を適切に作成するとともに、院内 の抗菌薬の適正使用を監視するため、特定抗菌薬が届出制となっているこ とを明確に記載すること。 ○ 院内の抗菌薬の適正使用を監視するための特定抗菌薬に係る届出制につ いて、具体的で明確な体制を整備すること。 ◎ 院内の見やすい場所に、感染防止対策に関する取組事項を掲示すること。 【患者サポート体制充実加算】 ○ 患者等からの疾病に関する医学的な質問並びに生活上及び入院上の不安 等、様々な相談に対応する体制を見直すこと。 ○ 当該相談窓口及び各部門で対応した患者等の相談後の取扱い、その他の 患者支援に関する実績を適切に記録すること。 ○ 患者支援に係る取組の評価等を行うカンファレンスを週１回程度開催す ること。 ◎ 院内の見やすい場所に、患者等からの疾病に関する医学的な質問並びに 生活上及び入院上の不安等、様々な相談に対応する窓口を設置しているこ とを掲示すること。 ○ 疾病に関する医学的な質問並びに生活上及び入院上の不安等、様々な相 談に対応する窓口を設置している旨を、入院時に文書等を用いて説明する こと。 【ハイリスク分娩管理加算】 ○ 専ら産婦人科に従事する常勤の医師として届出のある３名のうち１名が 非常勤となったため、施設基準を満たしていないので辞退すること。 （適切 な体制を確保すること。） ◎ 院内の見やすい場所に、１年間の分娩件数、配置医師数及び配置助産師 数を掲示すること。 16 【退院調整加算】 ○ 退院調整に関する十分な経験を有する専従の看護師又は専従の社会福祉 士として届出のある従事者は（ある者が）、病棟と兼務のため、専従となっ ておらず、施設基準を満たしていないので適切な体制を確保すること。 【総合評価加算】 ○ 高齢者の総合的な機能評価のための職員研修を計画的に実施すること。 【呼吸ケアチーム加算】 ○ 診療を行った患者数ゆ診療の回数、当該患者のうち人工呼吸器離脱に至 った患者数、患者１人当たりの平均人工呼吸器装着日数等を明確に記載す ること。 【後発医薬品使用体制加算１】 ○ 薬剤部門において、後発医薬品の品質、安全性、安定供給体制等の情報 を収集・評価し、その結果を踏まえ薬事委員会等で後発医薬品の採用を決 定する体制を明確にすること。 ◎ 後発医薬品の使用に積極的に取り組んでいる旨を、入院受付、外来受付 及び支払窓口の見やすい場所に掲示すること。 【病棟薬剤業務実施加算】 ○ 病棟薬剤業務と薬剤管理指導等の業務は、明確に区分して病棟における 薬剤関連業務とすること。 ４ 特定入院料 【救命救急入院料１・４】 ○ それぞれの治療室は、専用施設として明確に区分すること。 【救命救急入院料４】 ○ 当該治療室に、夜間において必要な看護師数が配置されていない期間が見 られるので、常時、必要な看護師数を配置すること。 【回復期リハビリテーション病棟入院料】 ○ 看護配置数の算出（「入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類（様 式９）」の作成）にあたっては、病棟において実際に入院患者の看護にあたっ ている看護要員の勤務時間を基に行うこと。 ○ 勤務変更があった場合等について、勤務実績表等から適切に転記が行われ ていない例が見られる。 17 ○ 入院時に測定する日常生活機能評価について、その評価の根拠となる事跡 等を明確に記録すること。 Ⅱ 特掲診療料に係る事項 【がん性疼痛緩和指導管理料】 ○ 緩和ケアの経験を有する医師が退職しているため、施設基準を満たしてい ないので辞退すること。 【糖尿病透析予防指導管理料】 ○ 透析予防診療チームが設置されていることを明確にすること。 ○ 実施した指導内容を診療録に記載すること。 ○ 糖尿病指導の経験を有する保健師が配置されておらず、施設基準を満たし ていないので辞退すること。 【院内トリアージ実施料】 ○ 実施基準について、定期的に見直しを行うこと。 ◎ 院内の見やすい場所への掲示等により周知を行うこと。 【ニコチン依存症管理料】 ◎ 禁煙治療を行っている旨を院内の見やすい場所に掲示すること。 【地域連携診療計画退院時指導料（Ⅱ）】 ○ 計画管理病院と地域連携診療計画に係る情報交換のために年３回程度定期 的に開催される会合に参加し、診療情報の共有、地域連携計画の評価と見直 しを適切に行うこと。 【がん治療連携指導料】 ◎ 屋内禁煙を行っている旨を院内の見やすい場所に掲示すること。 【薬剤管理指導料】 ○ 常勤の薬剤師が２名以上配置されておらず、施設基準を満たしていないの で辞退すること。 ○ 医薬品情報管理室が医薬品情報の収集及び伝達を行うための専用施設であ ることを明確にすること。 ○ 必要な薬学的管理指導を行った場合は、必要事項を薬剤管理指導記録に具 体的に記載すること。 ○ 薬剤管理指導記録について、患者への聴取事項（副作用歴等）を明確に記 載すること。 ○ 医師等に対する情報提供を行っていることを明確にすること。 18 【医療機器安全管理料１】 ○ 医療に係る安全管理を行う部門が設置されていることを明確にすること。 【医療機器安全管理料２】 ○ 放射線治療を専ら担当する常勤の医師として届出のある従事者が、常勤と なっておらず、施設基準を満たしていないので、適切な体制を確保すること。 なお、必要な体制が確保できない場合は、当該施設基準の辞退又は変更を行 うこと。 【在宅療養支援病院】 ○ 24 時間連絡を受ける担当者及び 24 時間往診が可能な体制について、明確 にすること。 ○ 緊急時に在宅での療養を行っている患者が入院できる病床を常に確保して いることを明確にすること。 ○ 患者又はその家族等に提供する文書は、24 時間連絡を受ける担当者、緊急 時の注意事項、往診担当医の氏名及び担当日等、必要な事項を記載したもの とすること。 ○ 事前に患者又はその看護を行う家族に提供する文書は、往診担当医の氏名、 担当日、緊急時の注意事項等必要な事項を記載したものとすること。 ○ 患者の病状、治療計画、直近の診療内容等緊急の対応に必要な診療情報を 訪問看護ステーションに文書により随時提供していることを明確にすること。 【外来化学療法加算１】 ○ 化学療法の経験を有する専任の常勤看護師が、休暇等により、当該専任の 常勤看護師が化学療法を実施している時間帯において当該治療室に勤務して おらず、非常勤看護師が勤務している例が見られるので適切な体制を確保す ること。 【検体検査管理加算Ⅱ】 ○ 臨床検査を担当する医師について、検体検査の判断の補助、検体検査全般 の管理・運営等に携わっていることを明確にすること。 ○ 臨床検査を担当する常勤の医師として届出のある従事者が、非常勤となっ たため、施設基準を満たしていない。 【検体検査管理加算Ⅳ】 ○ 臨床検査を専ら担当する医師が、勤務時間の大部分において検体検査の判 断の補助、検体検査全般の管理・運営等に携わっていることを明確にするこ と。 19 【コンタクトレンズ検査料１】 ◎ コンタクトレンズ検査料を含む診療に係る費用等について、外来受付及び 支払窓口の分かりやすい場所に掲示すること。 【画像診断管理加算１・２】 ○ 画像診断を専ら担当する常勤の医師に異動があった場合は、遅滞なく適切 な変更の届出を行うこと。 ○ 核医学診断及びコンピューター断層診断の８割以上の読影結果が、画像診 断を専ら担当する常勤の医師により、撮影日の翌診療日までに当該患者の診 療を担当する医師に報告されておらず、施設基準を満たしていないので適切 な体制を確保すること。 ○ 画像診断を専ら担当する常勤の医師が、勤務時間の大部分において画像診 断の撮影又は読影に携わっていることを明確にすること。 【心臓ＭＲＩ撮影加算】 ○ 画像診断管理加算２の施設基準を満たしておらず、施設基準を満たしてい ないので辞退すること。 【植込型心電図検査、ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術、植込型 心電図記録計移植術及び植込型心電図記録計摘出術】 ○ 循環器科又は心臓血管外科の経験を５年以上有する医師に異動があった場 合は、遅滞なく辞退（変更）の届出を行うこと。 【膀胱水圧拡張術】 ○ 泌尿器科の５年以上の経験及び当該手術の５例以上の経験を有する医師と して届出のある従事者が退職しているため、施設基準を満たしていないので 辞退すること。 【医療保護入院等診療料】 ○ 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律、隔離拘束の早期解除及び危機 予防のための介入技術等に関する研修会の実施結果を明確に記録すること。 【医科点数表第２章第 10 部手術の通則の５及び６に揚げる手術】 ○ 手術を受けるすべての患者に対して、手術の内容、合併症及び予後等を説 明した文書は患者に交付し、その写しを診療録に添付すること。 ◎ 区分ごとに前年（１月～12 月）の手術件数を掲示すること。 【輸血管理料（Ⅱ）】 ○ 輸血部門に配置されている医師について、輸血業務全般に責任を有す 医師であることを明確にすること。 20 る ○ 輸血療法委員会を年６回以上開催すること。 【麻酔管理料（Ⅰ）】 ○常勤の麻酔科標榜医が１名以上配置されておらず、施設基準を満たして いないので辞退すること。 【麻酔管理料（Ⅱ）】 ○常勤の麻酔科標榜医が５名以上配置されておらず、施設基準を満たして いないので辞退すること。 【放射線治療専任加算】 ○ 放射線治療を専ら担当する常勤の医師として届出のある従事者が、常勤と なっておらず、施設基準を満たしていないので、適切な体制を確保すること。 なお、必要な体制が確保できない場合は、当該施設基準の辞退又は変更を行 うこと。 【外来放射線治療加算】 ○ 放射線治療を専ら担当する常勤の医師として届出のある従事者が、常勤と なっておらず、施設基準を満たしていないので、適切な体制を確保すること。 なお、必要な体制が確保できない場合は、当該施設基準の辞退又は変更を行 うこと。 【直線加速器による定位放射線治療】 ○ 放射線治療を専ら担当する常勤の医師として届出のある従事者が、常勤と なっておらず、施設基準を満たしていないので、適切な体制を確保すること。 なお、必要な体制が確保できない場合は、当該施設基準の辞退又は変更を行 うこと。 Ⅲ 入院時食事療養（Ⅰ）又は入院時生活療養（Ⅰ）に係る事項 ○ 普通食患者年齢構成表及び給与栄養目標量（及び食品構成表）は、 「日本人の 食事摂取基準（2010 年版）」に基づいて適切に作成すること。 ○ 保温トレイ及び保温食器等が不足しており、入院患者全員に適温の食事を提 供する体制が整備されていないので、適切な体制を確保すること。 ○ 院内約束食事せんが適切に作成されていないため、関係帳簿に不備等が生じ ているので改めること。 ○ 食事せんについて、特別メニューの食事以外に、食事療養標準負担額及び生 活療養標準負担額を超えて自費負担を求める項目が記載されているので、適切 なものに改めること。 21 ○ 特別食に係る食事せんについて、具体的な適応傷病名となっていない例が見 られるので改めること。 ○ 特別食に係る食事せんについて、適応傷病名に適合した食種名・内容となっ ていない例が見られるので改めること。 ○ 特別食に係る加算、非加算の判定を適切に行うこと。 ○ 特別食加算の対象となる治療食（心臓疾患等の減塩食）の献立表において、 食塩相当量が総量（１日量）6ｇ未満ではないものが見られるので改めること。 ○ 特別食加算の対象となる治療食の食事せんにおいて、次の不適切な記載等が 見られるので改めること。 ・適応傷病名が記載されていないものが見られる。 ・加算・非加算の別が記載されていないものが見られる。 ○ 特別食に係る加算について、請求もれが見られるので、関係部門間の連携を 図り、請求事務に誤りが生じないよう努めること。 ○ 特別食として提供される脂質異常症食について、血液検査値の記載がないも のが見られるので改めること。 ○ 特別食加算の対象となる治療食（胃潰瘍食）について、一般食の軟食（全粥 食）と同一の献立となっているので、副食物等にて適切な配慮を行うこと。 ○ 医師又は管理栄養士等による検食について、その所見が記載されていない例 が見られるので改めること。 ○ 医師等による検食について、その所見を具体的に検食簿へ記載するよう努め ること。 ○ 嗜好品以外の飲食物の摂取が見られるので改めること。 ○ 在庫品受払簿について、必要事項を適切に記載すること。 （ 「米」 「みそ」以外 が日ごとに記載されていない） ○ 食事の提供たる療養関係の帳簿（在庫品受払簿）を整備すること。また、患 者に提供される食事とそれ以外の食事とは、その帳簿類などを明確に区別する こと。（「粉」「油」「酢」「塩」） ○ 入院患者に提供される食事とそれ以外の食事とは、その帳簿類などを明確に 区別すること。 ○ 医療病床の患者に提供される食事と介護療養病床に係る食事とは、その帳簿 類、出納及び献立盛りつけなどを明確に区別すること。 ○ 食事の提供たる療養関係の帳簿（在庫品受払簿等）を整備すること。また、 患者に提供される食事とそれ以外の（患者へ療養の一環として行われた食事以 外の）食事とは、その帳簿類などを明確に区別すること。 ○ 入院患者に提供される食事と外来透析患者の療養の一環として行われた食事 以外の食事とは、その帳簿類などを明確に区別すること。 ○ 在庫品受払簿、消費日計表、患者食管理表等の関係帳簿を整備すること。 22 ○ 人間ドッグ食（等）が（保育食及びショートスティの患者外食が） （精神科デ イ・ケアの患者外食等が）患者食として取り扱われていたので、患者に提供さ れる食事とそれ以外の食事とは、その帳簿類、出納及び献立盛りつけなどを明 確に区別すること。 ○ 外泊により食事を提供していないにもかかわらず、関係帳簿では食事を提供 したと記載されている例が見られるので、関係部門間の連携を図り、請求事務 に誤りが生じないよう努めること。 Ⅳ 掲示に係る事項 ○ 昭和 32 年 4 月 30 日厚生省令第 13 号に定める保険医療機関である旨の標示が ないので改めること。 ○ 次の事項について、厚生労働省令等に定める院内掲示が適切に行われていな いので改めること。 ・一般病棟・療養病棟入院基本料に係る届出内容の概要（看護要員の対患者割 合、看護要員の構成）に関する事項。 ・関東信越厚生局長へ届け出た施設基準に関する事項。 ・入院時食事療養／入院時生活療養（Ⅰ）に係る患者が受けられるサービス等 に関する事項。 ・保険外併用療養費（特別の療養環境の提供、入院期間が 180 日を超える入院 に関する事項、薬事法に基づく承認に係る用法等と異なる用法等に係る投与） に関する（料金等。）事項が掲示されていない。 ・保険外負担に関する一部の事項（衛生用品）の掲示がされていない。 ※Ⅰ 基本診療料に係る事項、Ⅱ 特掲診療料に係る事項で「◎」表示になって いるものは掲示に係る事項です。 Ⅴ その他 【保険外併用療養費（特別の療養環境の提供）】 ○ 個人用の小机（等）及び椅子を設置すること。 ○ 同意書による同意の確認を行った日以前については、特別の料金を求めな いよう改めること。 ○ 患者の同意の確認については、特別の料金等を明示した文書により適切に 行うこと。 ○ 特別の療養環境の提供に係る病床数、特別の料金等を関東信越厚生局長に 適切に報告すること。 ○ 寝巻、肌着セットについて、患者の選択に資するような取扱いとなってい ないので改めること。 ○ 「入院セット」及びおむつの持ち込みについて、患者の選択に資するよう な取扱いとなっていないので改めること。 23 ○ 「入院セット」について、保険（医療）給付と重複する「サービス」又は 「物」ではないことを明確にすること。 ○ 療養の給付と直接関係のないサービス等の提供は、その内容及び料金を明 示した文書に同意した患者等の署名を受けることにより行うこと。 24 参 考 掲 示 例 １ 看護要員の対患者割合、看護要員の構成 入院患者数 42 人の一般病棟で、一般病棟入院基本料の 10 対１入院基本料を 算定している病院の例 「当病棟では、１日に 13 人以上の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務して います。なお、時間帯毎の配置は次のとおりです。 ・朝９時～夕方 17 時まで、看護職員１人当たりの受け持ち数は６人以内です。 ・夕方 17 時～深夜１時まで、看護職員１人当たりの受け持ち数は 14 人以内で す。 ・深夜１時～朝９時まで、看護職員１人当たりの受け持ち数は 14 人以内です。」 ２ 地方厚生局長へ届け出た施設基準に関する事項 「当院は、次の施設基準に適合している旨の届出を行っています。 ・ 一般病棟入院基本料（10：１） ・ 医療安全対策加算２ ・ 感染防止対策加算２ ・ 患者サポート体制充実加算 ・ 病棟薬剤業務実施加算 ・ 入院時食事療養／入院時生活療養（Ⅰ） ・ 薬剤管理指導料 ・ 脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ） ・ 運動器リハビリテーション料（Ⅰ） ・ 呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ） ・ 麻酔管理料（Ⅰ） ・ 医科点数表第２章第１０部手術の通則５および６に掲げる手術 」 ３ 当該届出を行ったことにより患者が受けられるサービス等 入院時食事療養(Ⅰ)に係る食事療養を実施している病院の例 「入院時食事療養(Ⅰ)の届出を行っており、管理栄養士又は栄養士によって管 理された食事を適時(夕食については午後６時以降)、適温で提供していま す。」 25 ４ 保険外併用療養費 特別の療養環境の提供の例 「当院では各病棟に特別療養環境室がございます。患者さんの自由な選択と同 意に基づきご利用いただけます。入室をご希望される患者さんは、入院予約 時に診療科の担当医師又は看護師までお申し出ください。 病室 ５０１ ５０２ ５０３ ベッド数 個室 個室 個室 使用料(1 日につき) 54,000 円 37,800 円 32,400 円 ３０６ ２０７ ２床室 ４床室 3,240 円 2,160 円 」 ５ 保険外負担 「当院では、以下の項目について、その使用量、利用回数に応じた実費の負担 をお願いしています。 紙おむつ代 １枚につき 〇〇円 理髪代 １回につき 〇〇〇〇円 ――― ―――― ―――円 」 26 参 考 特別の療養環境の提供に係る基準に関する事項【要 約】 （１）保険医療機関の病床の数の５割まで （国の開設２割まで、地方公共団体３割まで（特定機能病院以外）） （２）患者が特別の負担をする上でふさわしい療養環境 ① 一の病室の病床数は４床以下 ② 病室の面積は一人当たり６．４平方メートル以上 ③ 病床ごとのプライバシーの確保を図るための設備 ④ 少なくとも以下の設備を有する ア 個人用の私物の収納設備 イ 個人用の照明 ウ 小机等及び椅子 （３）患者への十分な情報提供、患者の自由な選択と同意が必要 （４）特別療養環境室へ入院させた場合 ① 保険医療機関内の見やすい場所（受付窓口、待合室等）に、特別療養環境 室の各々についてそのベッド数、場所、料金を患者に分かりやすく掲示する こと ② 特別療養環境室への入院を希望する患者に対し、設備構造、料金等につい て明確かつ懇切丁寧に説明し、患者側の同意を確認すること ③ 同意の確認は、料金等を明示した文書に患者側の署名を受けることにより 行うこと、この文書は当該保険医療機関が保存、必要に応じ提示できるよう にすること （５）患者に特別療養環境室に係る特別の料金を求めてはいけない場合 ① 同意書による同意の確認がされていない ② 患者本人の「治療上の必要」により入院させた ③ 病棟管理の必要性等から特別療養環境室に入院、実質的に患者の選択によ らない （６）患者が事実上特別な負担なしでは入院できないような運営を行ってはいけ ない （７）保険医療機関は特別の療養環境の提供に係る病床数、特別の料金等を定め 又は変更する場合は、別紙様式１により地方厚生局長に報告 27
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