新学年準備セミナー2015 受講申込書 フリガ ナ 性別 受講者氏名 男・女 在学・入学 学校名・学年 グリーンクラス ゼミナール 校在籍 1.本校入学 2.自宅浪人 3.他予備校 〒 − 電話番号 減免内容 高校 新 年 組 （新高1生のみ記入 中学校卒業） （平成 年 月 日生） 住 所 高卒生のみ記入 保護者氏名 ※該当項目にチェックし,［ ］内に記入,または○で囲んでください。 □信学会予備学校入学予定者 受付番号［ ］ □グリーンクラス［在籍生 学籍番号［ ］新年度生（入会申込書提出者）］ □その他［ ］ ※本校では個人情報保護法の観点から,ご提出いただきました個人情報は,細心の注意を払って管理いたします。 「個人情報の取扱について」は,案内書で確認ください。 ●受講講座 講 座 名 講座番号 開講期・時間 期・ 限 期・ 限 新高3生 高 卒 生 新高2生 期・ 限 期・ 限 期・ 限 期・ 限 新高1生と保護者対象 特別企画 親子で学ぼう！ 高校生活スタートセミナー（参加無料） 会 場 日 時・時 間 ○ 印 長野予備学校 3月28日 （土）午前10時∼12時00分 新高1生向け 保 護 者向け ●記入上の注意 1.太枠内を記入してください。 2.案内書を見て講座名と講座番号を間違えないように記入してください。 信学会グリーンクラス ■ 長野予備学校 ■ 須坂駅前校 ■ 長野北本校 ■ 篠ノ井駅前校 ※ここから下は記入しないでください。 取扱者 受 付 No. 平成27年 月 日 C P 台 帳 受講料 （ 講座） 円
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