就労等証明書【母親用】

≪母親用≫
就労等証明書
保育所（園）名
児童氏名
保育所入所（継続）申込に伴う母親についての状況
被証明者
（児童の母）
住所
安中市
氏名
仕事の内容
常勤・パート
契約・派遣
１
時　分～　時　分まで
就労時間
（休憩時間を含めて記入してください。）
社員として就労している
※雇用形態に○をつけてください。
月・火・水・木・金・土・日
不規則・交代制
就労する曜日
※○をつけてください。
１ヶ月の収入
約
円
労働時間
時間
休憩時間
時間
合計
１ヶ月の
就労日数
①
時間
②
日
１ヶ月の就労時間
①×②
時間
内職の内容
２
常時内職に従事している１日の従事時間
１ヶ月の収入
約
時間
（１ヶ月の従事日数
約
日）
円
病人の氏名
３
常時病人を看護している病人と園児との続柄
病人の状況
仕事の内容
４
自営業　・　農業
※該当するものに○をつけてください。
従事時間
従事する曜日
※○をつけてください。
１ヶ月の収入
時　分～　時　分まで
従事時間
時間
休憩時間
時間
（休憩時間を含めて記入してください。）
合計
①
月・火・水・木・金・土・日
不規則・交代制
１ヶ月の
従事日数
②
約
円
□ 昭和・平成　年　月　日付で採用し就労している
上記のとおり □ 平成　年月　日付で採用を予定している
□ 育児休暇終了後の平成　年　月　日より復職する
時間
日
１ヶ月の従事時間
①×②
時間
ことを証明します。
※ □にチェック（レ）をお願いします。
平成　年　月　日
住　所
証明者
事業所及び代表者名
（看護・自営業・農業含む）
電話番号
氏　名
※　就労時間、１ヶ月の就労日数及び１ヶ月の就労時間は、必ず記載してください。
※　証明者（事業所）の印がないものは、無効となりますのでご注意ください。
※　証明書について、勤務先に確認する場合があります。
※　証明書の内容に虚偽がある場合には、退所していただくことがあります。
※　問い合わせ先：安中市役所　子ども課　℡０２７－３８２－１１１１（内線１１６３）
印

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