就労等証明書【母親用】

≪母親用≫
就労等証明書
保育所(園)名
児童氏名
保育所入所(継続)申込に伴う母親についての状況
被証明者
(児童の母)
住所
安中市
氏名
仕事の内容
常勤 ・ パート
契約 ・ 派遣
1
時 分~ 時 分まで
就労時間
(休憩時間を含めて記入してください。)
社員として就労している
※雇用形態に○をつけてください。
月・火・水・木・金・土・日
不規則 ・ 交代制
就労する曜日
※○をつけてください。
1ヶ月の収入
約
円
労働時間
時間
休憩時間
時間
合計
1ヶ月の
就労日数
①
時間
②
日
1ヶ月の就労時間
①×②
時間
内職の内容
2
常時内職に従事している 1日の従事時間
1ヶ月の収入
約
時間
( 1ヶ月の従事日数
約
日 )
円
病人の氏名
3
常時病人を看護している 病人と園児との続柄
病人の状況
仕事の内容
4
自営業 ・ 農業
※該当するものに○をつけてください。
従事時間
従事する曜日
※○をつけてください。
1ヶ月の収入
時 分~ 時 分まで
従事時間
時間
休憩時間
時間
(休憩時間を含めて記入してください。)
合計
①
月・火・水・木・金・土・日
不規則 ・ 交代制
1ヶ月の
従事日数
②
約
円
□ 昭和 ・ 平成 年 月 日付で採用し就労している
上記のとおり □ 平成 年 月 日付で採用を予定している
□ 育児休暇終了後の平成 年 月 日より復職する
時間
日
1ヶ月の従事時間
①×②
時間
ことを証明します。
※ □にチェック(レ)をお願いします。
平成 年 月 日
住 所
証明者
事業所及び代表者名
(看護・自営業・農業含む)
電話番号
氏 名
※ 就労時間、1ヶ月の就労日数及び1ヶ月の就労時間は、必ず記載してください。
※ 証明者(事業所)の印がないものは、無効となりますのでご注意ください。
※ 証明書について、勤務先に確認する場合があります。
※ 証明書の内容に虚偽がある場合には、退所していただくことがあります。
※ 問い合わせ先:安中市役所 子ども課 ℡027-382-1111(内線1163)
印