様式第１号 平成２０年度 千葉市地域福祉推進モデル事業 応募申請書 平成 年 月 日 千 葉 市 長 鶴 岡 啓 一 様 団体等の名称 代表者氏名 印 地域福祉推進モデル事業について、募集要領等を理解・了承のうえ事業を実施したく、 関係書類等を添付し応募申請いたします。 記 １ 実施する取組項目 対象計画 ： 区地域福祉計画 取組項目： 【連絡先・事務担当者】 ○ 団 体 等 の 名 称： ○ 担 当 者 氏 名： ○連 絡 先 住 所 ： 電話番号 ： FAX番号 ： Eメール ： 様式第２号 平成２０年度 千葉市地域福祉推進モデル事業 申請事業概要書 １．団体等の概要 団体等の名称 代表者氏名 所 在 地 設 立 年 月 主な活動分野 ・ 活動内容 体制・組織の 構 成 団体等の２０ 年度収支予算 ※団体等の結成目的、日頃の活動内容などを記載 ※活動人員やその構成などを記載 収支区分 費 目 左 の 内 訳 金額(円) ※モデル事業に係る収支 予算ではありません。 収入 その他 (※欄が不足の時は一括記入) 合 費 目 計 左 の 内 訳 金額(円) 支出 その他 (※欄が不足の時は一括記入) 合 そ の 計 他 ※団体等の概要について自由に記載 ※必要に応じて、適宜、行や欄を追加して構いませんが、設問項目の削除はしないでください。 ２．実施する区取組項目 対 象 計 画 ： 区地域福祉計画 取組項目名 ： ３．取り組みの概要 取組・申請理由 (地域の課題等) 具体的な内容 ・ 事業の進め方 ※地域で取り組むことになった背景、生活課題などについても記載。 ※用紙が不足する場合は、別紙でも可。 または、資料の添付も可。 など ※必要に応じて、適宜、行や欄を追加して構いませんが、設問項目の削除はしないで下さい。 ４．実施体制 ※他の団体・者の協力を得て行う場合や協働で行う場合には、より詳しく記入 ５．取り組みに対する自己評価 ※申請団体等が取組内容について、自ら評価 ①持続性・継続性 ※一過性の取り組み でなく、継続的な展 開が期待できるか ②主体性 ※自ら実行する体制 を確保しているか ③先導性・モデル性 ※他の地域の参考と なりえるか ④地域ニーズ ※地域のニーズに 応えているか ⑤確実性・計画性 ※計画の全体構想が 明確・具体的で、実 現性が高いか ※必要に応じて、適宜、行や欄を追加して構いませんが、設問項目の削除はしないで下さい。 ６．長期的な資金計画 年 度 区 分 概 要 金額(円) 収 入 支 出 収 入 ２１年度 支 出 収 入 ２２年度 支 出 収 入 ２３年度 支 出 ２０年度 ２４年度 そ の 収 入 支 出 他 ７．２０年度の資金計画 (資金計画の概要、収支の考え方、自主財源の考え方 など) 収支区分 費 目 内 訳 (積算内訳・内容など) 金額(円) 収入 その他 (※欄が不足の時は一括記入) 合 費 目 計 内 訳 (積算内訳・内容など) 支出 その他 (※欄が不足の時は一括記入) 合 計 (資金計画の概要、収支の考え方、自主財源の考え方 など) ※必要に応じて、適宜、行や欄を追加して構いませんが、設問項目の削除はしないで下さい。 金額(円) ８．その他 ※応募する事業(取り組み)について、その他に申告することがある場合に、 ご自由に記載ください。なお、資料を添付いただいても構いません。 様式第３号 平成２０年度 千葉市地域福祉推進モデル事業 申請事業概要書 【平成２１年度の事業計画】 A．モデル事業の ２１年度の取組内容 B．モデル事業の ２１年度実施体制 C．モデル事業の ２１年度資金計画 収支区分 費 目 内 訳 (積算内訳・内容など) 金額(円) 収入 その他 (※欄が不足の時は一括記入) 合 費 目 計 内 訳 (積算内訳・内容など) 支出 その他 (※欄が不足の時は一括記入) 合 計 (資金計画の概要、収支の考え方、自主財源の考え方 など) ※必要に応じて、適宜、行や欄を追加して構いませんが、設問項目の削除はしないで下さい。 金額(円) D．その他 ※２１年度の事業(取り組み)について、その他に申告することがある場合に ご自由に記載ください。なお、資料を添付いただいても構いません。 様式第４号 平成２０年度 千葉市地域福祉推進モデル事業 申請事業概要書 【平成２２年度以降の事業計画】 ア．事業の２２年度 以降の取組内容 イ．事業の２２年度 以降の実施体制 ウ．事業の２２年度 以降の資金計画 (資金計画の概要、収支の考え方、自主財源の考え方 など) ※必要に応じて、適宜、行や欄を追加して構いませんが、設問項目の削除はしないで下さい。 エ．その他 ※２２年度以降の事業(取り組み)について、その他に申告することがある場 合にご自由に記載ください。なお、資料を添付いただいても構いません。 ※必要に応じて、適宜、行や欄を追加して構いませんが、設問項目の削除はしないで下さい。
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