26.10～ 様式第１号（第４条関係） 平成 年 月 日 コウノトリ但馬空港利用促進助成金【事前】交付申請書 香美町長 様 申請者（代表者） 住 所 ※搭乗者が申請される場合 は記入不要です。 氏 電 名 話 （ ） 次のとおり申請いたします。 代 フリガナ 表 者 搭乗者名(年齢) 搭乗便名 区 分 町民 在勤 （ ） 帰省 学生 町民 在勤 （ ） 帰省 学生 町民 在勤 （ ） 帰省 学生 券種 枚数 電 話 (0796) - 住 所 香美町 搭乗日 券種 区 （ 自宅・帰省先・勤務先 ） (0796) - 香美町 区 （ 自宅・帰省先・勤務先 ） (0796) - 香美町 区 （ 自宅・帰省先・勤務先 ） 助成金額 助成金額合計 OW （4,900 円） 円 CH （3,900 円） 円 （ 円） 円 （ 円） 円 但馬⇒大阪 大阪⇒但馬 朝２３２２便 朝２３２１便 夕２３２４便 夕２３２３便 朝２３２２便 朝２３２１便 夕２３２４便 夕２３２３便 朝２３２２便 朝２３２１便 夕２３２４便 夕２３２３便 ※ 販売店記入欄 取扱者印 円 F01 ※但馬空港推進協議会助成分 券種 OW （2,800 円） 枚数 助成金額 － 円 取扱者印 － （注） １ この助成は、香美町コウノトリ但馬空港利用促進助成金交付要綱第２条第１号から第３号まで及び第５号に該当 する方（香美町に住所を有する者、香美町内に所在する事務所又は事業所に勤務する者、香美町出身の学生、その 他町長が適当と認める者（香美町出身者及びその家族が町内に帰省する場合等））が対象です。 ２ ご記入いただいた個人情報は、助成金の審査及び搭乗実績の集計に使用します。その他の事には使用しません。 ３ この申請書は香美町助成金取扱店に提出してください。なお、提出の際には身分証明書（申請者）の提示をお願 いします。 記入例 様式第１号（第４条関係） 申請者欄は、 年 月 日 搭乗者が申請される場合、記入の 必要はありません。代理による申 コウノトリ但馬空港利用促進助成金【事前】交付申請書 請の場合のみご記入ください。 香美町長 香美町に住所のある方の氏名をご記入ください。 この申請者の身分証明をご持参下さい。 様 代表の方に○印を 申請者（代表者） 住 所 ※搭乗者が申請される場合 は記入不要です。 氏 電 名 話 （ ） 付けてください。 次のとおり申請いたします。 香美町内の電話番号・住所をご記入ください。 搭乗便名 電 話 ※携帯電話番号不可。 住 所 搭乗日 券種 代 フリガナ 表 搭乗者名(年齢) 者 区分 オジロ ｲﾁﾛｳ 町民 在勤 0796（97）3111 小代 一郎（40） 帰省 学生 （ 自宅・帰省先・ 勤務先 ） ﾑﾗｵｶ サクラコ 町民 在勤 0796（94）0321 村岡 桜子（30） 帰省 学生 （ 自宅・帰省先・ 勤務先 ） ｶｽﾐ ユウスケ 町民 在勤 0796（36） 1111 香住 ユウスケ（30） 帰省 学生 （ 自宅・帰省先・ 勤務先 ） 香美町 小代区 ○ 大谷５６４-1 枚数 香美町 村岡区 香美町 香住区 助成金額 朝２３２２便 朝２３２１便 夕２３２４便 夕２３２３便 F01 C 朝２３２２便 朝２３２１便 夕２３２４便 夕２３２３便 F01 C 朝２３２２便 朝２３２１便 夕２３２４便 夕２３２３便 F01 C 助成金額合計 円 CH （3,900 円） 円 ３ ４／１ 香住 870-1 （4,900 円） （ 3,300 円） ４／１ 村岡 390-1 OW （ 大阪⇒但馬 搭乗される方の氏名等をご記入ください。 券種 F01 Ｃ ４／１ 但馬⇒大阪 ９，９００円 円） ※ 販売店記入欄 取扱者印 ９，９００円 印 ○ 円 ※但馬空港推進協議会助成分 券種 OW （2,800 円） 枚数 助成金額 － 円 取扱者印 － （注） １ この助成は、香美町コウノトリ但馬空港利用促進助成金交付要綱第２条第１号から第３号まで及び第５号に該当 する方（香美町に住所を有する者、香美町内に所在する事務所又は事業所に勤務する者、香美町出身の学生、その 他町長が適当と認める者（香美町出身者及びその家族が町内に帰省する場合等））が対象です。 ２ ご記入いただいた個人情報は、助成金の審査及び搭乗実績の集計に使用します。その他の事には使用しません。 ３ この申請書は香美町助成金取扱店に提出してください。なお、提出の際には身分証明書（申請者）の提示をお願 いします。
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