平成２７年度用 ≪南三陸町非常勤職員等登録申請書≫ 提出日：平成 年 月 日 ふ 氏 写真をはる位置 1.縦 36～40㎜ 横 24～30㎜ 2.本人単身胸か ら上 3.裏面のりづけ 生 名 り （ 年 が 性 別 月 な ） 日 （□男 □女） 昭和・平成 年 月 日生 （満 歳） 〒 － 現 住 所 及 び 連 絡 先 電 話 番 号 電話番号 緊急の連絡先（携帯可） － － ・保育士 ・子育て支援指導員（□保育士 □幼稚園教諭） 希 望 職 種 ○をつけてください 複数選択可 優先順位がある 場合は番号を付 してください ・放課後児童クラブ指導員（□保育士 □幼稚園教諭） 有 ・調理師 ・ボイラー技士 ・運転手（□普通車 □大型車） 資 ・保健師 ・助産師 ・看護師 ・准看護師 格 ・医療技術員（ □薬剤師 □栄養士 □診療放射線技師 □臨床検査技師 □作業療法士 □臨床工学技師 □歯科衛生士 □歯科技工士） ・事務補助員 ・保育士補助員 ・子育て支援補助員 資 ・学童指導補助員 ・調理補助員 ・プール監視員 格 不 ・プール監視補助員 ・教員補助員 ・土木作業員 要 ・看護補助 ・医療技術補助員 ・医療事務員 資格・免許等名称 資 格・免 許 普通運転免許（ □有 □無 ） 取得（見込）年月 昭和・平成 年 月取得・見込 昭和・平成 年 月取得・見込 ※資格等を要する職種 を登録する場合はその 資格証等の写しを必ず 添付してください 昭和・平成 年 月取得・見込 昭和・平成 年 月取得・見込 身体障害者手帳の有無 □有 （ 種 級 障害名： ） □無 パソコンの使用経験 希望勤務期間 □有（Word，Excel） □無 □２ヶ月程度 □６ヶ月程度 □１年程度 * 勤務形態について該当・希望する欄に☑をして下さい 希 望 勤 務 形 態 □平日（月曜日～金曜日）,午前８時３０分から５時１５分までの７時間４５分勤務が可能である □平日（月曜日～金曜日）,午前８時３０分から５時１５分までの間で,パート勤務が可能である □週休日（土曜日・日曜日）の勤務が可能である □その他（希望する時間帯等を記入して下さい） （ ） ◎役場記入欄 課長 補佐 係長 係 申込等連絡先 受付日 決 〒986-0792 南三陸町志津川字沼田56番地2 南三陸町役場内 総務課人事係 （電話）0226-46-1370 裁 所属 任用期間１ 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 任用期間２ 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 備考 学校名 学部・学科名 中学校 学 在学期間 昭和・平成 年 月卒業・卒業見込・中退 昭和・平成 年 月入学 昭和・平成 年 月卒業・卒業見込・中退 昭和・平成 年 月入学 昭和・平成 年 月卒業・卒業見込・中退 歴 昭和・平成 年 月入学 昭和・平成 年 月卒業・卒業見込・中退 在職期間 勤務先及び内容 （最新のものから記入してください） （南三陸町での臨時職員等経験がある方についても記入してください） 昭和・平成 昭和・平成 昭和・平成 昭和・平成 職 昭和・平成 昭和・平成 昭和・平成 昭和・平成 昭和・平成 昭和・平成 昭和・平成 歴 昭和・平成 昭和・平成 昭和・平成 昭和・平成 昭和・平成 昭和・平成 昭和・平成 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 ～ まで ～ まで ～ まで ～ まで ～ まで ～ まで ～ まで ～ まで ～ まで * 志望の動機 * その他（自己ＰＲ等） （保育所・保育園・放課後児童クラブ・小中学校の勤務を希望する方で、特に希望する勤務場所がある場合も記入 してください） 健康状況 □良好 □その他（ ） 扶養親族 □無 □有（ □配偶者 子 人 その他 人） 通勤手段 □徒歩 □自転車 □バイク □自動車
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