受付印 【本人自書・押印】 記入日 平成 年 ふりがな 氏 （写真添付欄） 月 性 印 ○ 名 生年月日 昭和・平成 年 月 日 別 男・女 日生（満 歳） 郵便番号 縦 4.5 ㎝×横 3.5 ㎝ 現 住 所 申 込 前 ３ ヶ 月以 内 に （ 撮 影 し た 脱 帽上 半 身 自 連 絡 先 正面向のもの 電話番号 様方） 宅 携帯電話 （必要な場合のみ） 受験希望職種を○で囲んでください（一つのみ） 職種 ・技術支援事務補助員 ・クリーンセンター事務補助員 ・国保診療所看護職員 ・丹波竜ＰＲ推進員 ・保育士 ・預かり保育指導員 学校名 ・生活保護現業員 ・ＩＣＴ支援員 ・放課後児童指導員Ａ ・スクールソーシャルワーカー ・放課後児童指導員Ｂ 学部・学科名 中学校 学 歴 職 歴 在職期間 年 年 年 年 年 年 年 年 免許等名称 ・社会福祉士 勤務先（住所・名称） 月 月 月 月 月 月 月 月 ・子育て指導員 在学期間 年 月卒業 年 年 年 年 年 年 月入学 月卒業・卒業見込・中退 月入学 月卒業・卒業見込・中退 月入学 月卒業・卒業見込・中退 業務内容 ～ ～ ～ ～ 免許等番号 資 格 ［志望理由等］志望の理由や職務への考え方等を必ず記載してください。 （丹波市） 取得（見込）年月 年 月取得・見込 年 月取得・見込 年 月取得・見込 年 月取得・見込
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