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大　会　参　加　要　項　同意書
大
会
名：
ジュニア選手権トライアル水泳大会
大会期日： 2015年4月5日(日曜日)
会
場：田園スイミングスクール　25m×6レーン
参加費：エントリー代
1種目
500 円
バ
ス
代
片道
350 円
申し込み：
色の部分に記名・捺印
申込締切： 2015年3月4日(水曜日)
注意事項： ◎棄権してもエントリー代は返金できません。　◎路上駐車はしないでください。
◎近隣住民の迷惑になるような行為は謹んでください。
◎ゲーム機など、試合に不要な物は持ってこないでください。
競技種目：
自由形
８歳以下
50
９～１０歳
50
１１～１２歳
50.100.200
50
50.000
200
50.100
200.000
背・平･バ
個人メドレー
競技順序：
1
2
3
4
5
6
7
8
9
200
200
50
200
100
100
50
200
400
ｍ
ｍ
ｍ
ｍ
ｍ
ｍ
ｍ
ｍ
ｍ
フリーリレー
個人メドレー
背泳ぎ
背泳ぎ
平泳ぎ
自由形
バタフライ
バタフライ
自由形
10
11
12
13
14
15
16
17
１３～１８歳
50.100.200
400.800.1500
50.100.200
200.400
200
200
50
50
200
100
100
400
メドレーリレー
自由形
自由形
平泳ぎ
平泳ぎ
バタフライ
背泳ぎ
個人メドレー
ｍ
ｍ
ｍ
ｍ
ｍ
ｍ
ｍ
ｍ
引き落とし日： 2015年5月8日(金曜日)
大
会
名：
ジュニア選手権トライアル水泳大会
選手氏名：
生年月日
年
月
日
才（当日の年齢）
学年
保護者氏名：
印
※捺印が無いと受付できません。
下記大会の出場に同意いたします。
注意事項を遵守し、本人の過失で発生した事故は私の責任において処理します。
出場種目：
ベスト記録：（分　秒
費
用：エントリー代
バス代
）
（分　秒
500 円 ×
種目
350 円 × 行きのみ
）
（分　秒
）
＝
円
＝
円
合　計＝
円
申込締切： 2015年3月4日(水曜日)
※切り取った後、コーチに提出すること。

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