医療ケア事前指示書 患者氏名： _______________________________________________________________________ 姓 生年月日： __________________ 名 ミドルネームのイニシアル 社会保障番号： ______/_____/________ 年―月―日 パート１：医療ケアに関する指示 私________________________________は、 以下にマークした選択に従って、私の医療ケアに携わっ ている医療介護者と関係者が医療ケアを提供し、保留しまたは、中止するように指図します： A または B 何れかにチェックマークしてください A. 延命を選択： 私の状態に当て嵌まる一般に容認される医療標準の範囲内で可能な限りの延命措置をお願いし ます。 B. 延命しないを選択： 私が以下の状態にあること、即ち、比較的短い時間以内に死に至ることが予測される不治で、 回復不能な病状であること；あるいは、意識不明になり、妥当な医学的必然性において、意識 を取り戻さないこと；あるいは、治療に於ける起こり得るリスク(複数)と負担(複数)が、予期 されている利点を上回る恐れがあること。 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------人工的な栄養と水分補給(食物と流体)： 人工的な栄養と水分補給(私の A または、B の選択を問わず)を是非お願いします。 人工的な栄養と水分補給(私の A または、B の選択を問わず)を希望しません。 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------苦痛の軽減： 苦痛または不快症状を軽減する治療(それが私の死を早めても)を是非お願いします。 苦痛または不快症状を軽減する治療(それが私の死を早めても)を希望しません。 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------その他の希望事項： あなたご自身が上記の任意選択の何れにも同意しない場合、または上記に記載した指図に加えたい倫理的、 宗教的、または信仰上の指示事項がある場合は、以下にご記入ください： 私_________________________________________________は, 以下を指図します： (活字体氏名) ______________ _________________________________________________________________________________________ JAPANESE 医療ケア事前指示書 パート２：医療ケア委任状 私は、「代理人を指名しない」を選択します。 私は、「代理人を指名する」を選択します。 私自身の代理人の指名： 私は、以下の特定個人を私に代わって医療ケアについての決定を行う代理人として指名します： _________________________________________________________________________________ (私が選任する代理人としての特定個人の氏名―活字体氏名) (続柄) _________________________________________________________________________________ (住所) (市) (州) (郵便番号) _________________________________________________________________________________ (自宅電話番号) (勤務先電話番号) (ポケットベル番号、携帯電話番号、または E メールアドレス) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 私は、「代理人の交代者を指名しない」を選択します。 私は、「代理人の交代者を指名する」を選択します。 私自身の代理人の交代者の指名： 私は、以下の特定個人を私に代わって医療ケアについての決定を行う代理人の交代者として指名しま す： _________________________________________________________________________________ (私が選任する代理人としての特定個人の氏名―活字体氏名) (続柄) _________________________________________________________________________________ (住所) (市) (州) (郵便番号) _________________________________________________________________________________ (自宅電話番号) (勤務先電話番号) (ポケットベル番号、携帯電話番号、または E メールアドレス) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------私の代理人権限の発効時。 私自身に代わって医療ケアについての決定を行う代理人権限は、署名後即発効。 私自身に代わって医療ケアについての決定を行う代人の権限は、私の主治医が私自身に医療ケ アについての決定を行う能力が欠如したと判断した時点で発効するものとします。 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------代理人の義務 私の代理人は、この医療ケアに関する委任状、私がこの書式のパート 1 で与えた指示、および代理人が知り 得た限りでのその他の私自身の願望に従って、私に代わって医療ケアについての決定を行うものとします。 ます。私自身の願望を代理人が知り得ない場合は、代理人が私自身にとって最も得策であると判断するとこ ろに従って、私に代わって医療ケアについての決定を行うものとします。私にとっての最上の得策を決定す るに当たっては、代理人は、代理人自身が知り得た限りの、私の個人的価値を考慮するものとします。 代理人の権限 私の代理人は、私に代わって、以下を除外する全ての医療ケアについての決定を行う権限を与えられていま す： ____________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ 医療ケア事前指示書 パート３：死に於ける臓器提供（任意） 私の死に際して： (該当するボックスにマークしてください。)： 私は、全ての必要とされる臓器、組織、または体部を提供します、または 私は、以下の臓器（複数）、組織（複数）、または体部のみを提供します： ______________ ____________________________________________________________________________________ 私の臓器提供は、以下の目的のためとします：(希望しない項目は削除してください。) (i) 移植 (iii) 研究 (ii) 治療 (iv) 教育 署名： (署名をし、日付を記入してください。) 当該医療ケア事前指示書によって、その他の従前の医療ケア事前指示書（複数）が無効となったこ とを確認します。 __________________________________________________________ ____________________________ 署名 日付 __________________________________________________________ 活字体氏名 ________________________________________________ _____________________ ______ __________ 住所 市 州 郵便番号 ____________________________________________ 写しの効力 当該書式の写しは、正本と同様の効力を保持します。 当該医療ケア事前指示書は、以下の何れかが履行されない限り発効しないものとします： オプション A： あなた自身の署名に立ち会うか、またはあなたの署名の確認に立ち会う個人的に、既 知の間柄の２名の有資格成人証人による署名。 または、 オプション B： 州の公証人の面前に於ける承認。 医療ケア事前指示書 オプション A または、オプション B オプション A： 証人 1： 私は、ハワイ州改正法、第 710-1062 条に基づく偽証に対する罰則の下で、以下の通り宣言します。即ち、本 人は、私と既知の間柄であり、私の面前に於いて当該医療ケア事前指示書に署名または、指示書を承認した こと、また、かかる署名が脅迫、詐欺、または不当威圧の下で行われたものでないこと、且つ私自身が当該 文書の代理人として任命されていないこと、および医療ケアの提供者でもなく、医療ケア提供者、または施 設の従業員でもないこと。私が本人との血縁関係、結婚、または養子縁組に関わる関係が無く、私の知る限 りに於いて、現在存在している遺言状や法律の運用によって本人が死に至った場合、本人所有の不動産の如 何なる部分も相続する権利の無いこと。 _______________________________________________ ______________________________ 証人１の署名 日付 _______________________________________________ ______________________________ 活字体氏名 電話番号/携帯番号/E メールアドレス ____________________________________________________________________________________ 住所 市 州 郵便番号 証人 2： 私は、ハワイ州改正法、第 710-1062 条に基づく偽証に対する罰則の下で、以下の通り宣言します。即ち、本 人は、私と既知の間柄であり、私の面前に於いて当該医療ケア事前指示書に署名または、指示書を承認した こと、また、かかる署名が脅迫、詐欺、または不当威圧の下で行われたものでないこと、且つ私自身が当該 文書の代理人として任命されていないこと、および医療ケアの提供者でもなく、医療ケア提供者、または施 設の従業員でもないこと。 _________________________________________________ 証人２の署名 _______________________________ 日付 _________________________________________________ _______________________________ 活字体氏名 電話番号/携帯番号/E メールアドレス _____________________________________________________________________________________ 住所 市 州 郵便番号 オプション B： ________________州 ___________________市および郡 _____________年 ________月 _______日をもって、 が当職 (公証人 の氏名を挿入)の面前に出頭し、当該法律文書に記載の氏名に該当する本人であることを、個人的に確認 （または、十分な証拠によって本人であることが立証された）し、且つ同人自らが当該法律文書に署名、 印したことを、ここに正式に宣言し認める。 公証人印 ___________________________ (公証人署名) _____________________________________ (活字体氏名) 公証人任期終了日： ___________________
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