様式6-保健医療保健医療学部　看護学科・リハビリテーション学科（理学療法学専攻・義肢装具学専攻）証　明　書　発　行　願平成年月日人間総合科学大学学長　殿学籍番号 0 0 看護学科・理学療法学専攻・義肢装具学専攻（　年）　・　卒業フリガナ印氏　名連絡先電話： ※ 連絡先は、申請内容について不備や確認することがある場合にご連絡します。ご連絡の取れる連絡先を記入してください。下記より、証明書の交付をお願いします。記交付を希望する証明書の項番を○で囲み、申請数を記入してください。項番証　明　書　名和　文英　文厳封手数料申請数手数料申請数 (どちらかに○) 1 在学証明書 200円通 300円通不要・要 2 在藉証明書 200円通 300円通不要・要 3 成績証明書 300円通 400円通不要・要 4 履修科目証明書 200円通 5 卒業見込証明書 500円通 600円通不要・要 6 卒業証明書 500円通 600円通不要・要 7 学力に関する証明書 500円通円通円通不要・要円通円通使用目的不要・要不要・要その他※事前に大学までお問い 8 合わせください。（　）合　計（郵送の場合）以下の4項目がすべて揃っていることを確認し、チェックを入れて本学へ郵送してください。 □ 証明書発行願＜本紙＞（必要事項記入・押印） □ 身分証明書のコピー（運転免許証など） □ 証明書発行手数料分の郵便小為替（無記入） □ 返信用封筒（切手貼付・宛名明記）速達を希望する場合は、以下にチェックを入れてください。 □ 速達（別途280円切手追加）を希望する返信用封筒の種類厳封不要の場合長形3号厳封の場合角形2号【申請先】〒339-8555 埼玉県さいたま市岩槻区太田字新正寺曲輪354-3 人間総合科学大学　保健医療学部　証明書発行担当 tel 048-758-7111 【返信用切手の目安】厳封不要の場合 1～2通 82円 3～5通 92円 6～7通 120円 8通～ 140円厳封の場合 120円 140円 205円 250円大学処理欄受　付　日年　月　日手　数　料小為替現　金切手円有／無受付担当者証明書発行日年　月　日発行担当者