子どものための教育・保育給付支給認定変更申請書（□兼利用調整申込書記載事項変更届※） ※利用調整申込にかかる変更が生じた場合は、☑してください。 木津川市長 様 平成 年 月 日 支給認定を受けた保育が必要となる事由等に変更がありましたので、既に交付を受けた支給認定証を添えて、支給 認定の変更（子ども・子育て支援法第 15 条第 1 項）を申請します。 保 木津川市 住 所 護 電話※優先的に使う連絡先に☑してください。 □自宅 氏 者 － 、□父 名 氏 がな 年 〔提出理由〕 ・ 続 生年月日 名 － － 、□母 児童との 印 ○ ふり 変更申 請に係 る子ども 転居 － － 生年月日 柄 年齢 月 － 年 保 護 者 との続柄 性別 月 日 利用している、又は 第一希望の施設名 男・女 日 ※該当する理由を○で囲んでください。 就職 ・ 転職 ・ 離職 ・ 離婚 ・ 再婚 ・ その他（ ） 以下の該当する項目に☑してください。※添付書類は、裏面に貼り付けてください。 事 項 変 更 前 変 更 後 ふりがな □ 保護者氏名 ふりがな □ □ □ 児童氏名 木津川市 木津川市 第１希望 第１希望 利用を希望する施設 第２希望 第２希望 ※転所希望は第１希望 のみご記入ください 第３希望 第３希望 第４希望以降 第４希望以降 住所 続 □ 柄 世帯員氏名 続 柄 世帯員氏名 同居世帯員 （続柄は入所児童からみて） □ 保育を必要とする事由 □ 保育を必要とする期間 □ 希望する保育必要量 世帯状況 □ □ □ ※該当する世帯に☑ してください。 住民税課税状況 ※課税資料の添付必要 その他 □ 父 （ □ 母 （ 平成 年 月 日 ～ 小学校就学前まで ・ 平成 年 □ 保育標準時間 □ 保育短時間 □ ひとり親世帯 □ 生活保護受給世帯 □ 障害児（者）世帯 □ その他（ □ 今年度市町村民税課税証明書等 □ 前年度市町村民税課税証明書等 □ その他（ ） ） 月 □ 父 （ □ 母 （ 平成 年 月 日 ～ 日 小学校就学前まで ・ 平成 年 □ 保育標準時間 □ 保育短時間 □ ひとり親世帯 □ 生活保護受給世帯 □ 障害児（者）世帯 ） □ その他（ □ 今年度市町村民税課税証明書等 □ 前年度市町村民税課税証明書等 ） □ その他（ ） ） 月 日 ） ） 添 付 書 類 の 貼 付 欄 ここに保育を必要とする事由が確認できる書類を貼り付けてください。 １ ※ 提出される添付書類の種類を確認の上、下欄にレを入れてください。 同じ家庭で２人以上の児童が同時に変更申請をされる場合は、どちらかの変更申請書に原本を貼付していた だき、その他の児童については、書類の写しを貼付してください。 また、原本を添付していただいた児童の氏名等を、下欄に記入してください。 続柄 ☑を入れて下さい □保育の必要性の事由証明書・申立書 父 □産前産後休暇・育児休業取得証明書※父本人が育児休業を取得した場合のみ □民生児童委員による証明書 □診断書等 □保育の必要性の事由証明書・申立書 母 □産前産後休暇・育児休業取得証明書※母本人が休暇・休業を取得した場合 □民生児童委員による証明書 □診断書等 （フリガナ） 原本を 貼付 平成 年 月 日 ※（ 生年月日 した児童氏名 歳） ※入所年度の４月１日現在の年齢 □既に交付を受けた支給認定証（□紛失した※失った支給認定証を発見した際は、速やかに返還してください。） 誓 約 書 ・ 同 意 書 木津川市長 様 次の事項について、誓約・同意します。 １．次の理由により、保育の必要性の認定の取り消しをされても異議はありません。 （１）施設入所後、法令等に定める保育を必要とする基準に該当しなくなったとき （２）施設入所後、特別な理由がなく入所決定児童が１か月以上登所（園）しなかったとき ２．施設入所後、定められた保育所使用料を納付することを誓約します。 ３．利用調整・保育所使用料算定のため、保護者及び同一住所に属する家族の住民票・市民税・ 生活保護受給状況・児童（扶養）手当資料等の閲覧に同意します。 またその情報に基づき決定した保育所使用料について、入所施設に対して提示することに同意します。 誓約者氏名（父） ㊞ 誓約者氏名（母） ㊞ 施 年 設 名 齢 認定者番号 0・ 1・ 2・ 3・ 4・ 5
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![保育料月額表 [ PDF 140.5KB]](http://s1.expydoc.com/store/data/005996353_1-8517effbc066827002e2e250d93cb92e-250x500.png)
