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関西大学入学時貸与奨学金出願のしおり
ＳｃｈｏｌａｒｓｈｉｐＧｕｉｄｅ
-Ⅰ本しおりで案内する手続・日程で関西大学入学時貸与奨学金に出願できるのは、
〔
学部個別 , 全学部 , センター前期・中期 ,
一高・北陽・高等部卒見者
及び SF（12 月募集）〕
の各種入学試験にて合格された 2015 年度関西大学入学予定者のみとなります。
-Ⅱ関西大学入学時貸与奨学金制度は、学費を減免する制度ではありません。
したがって、学費については所定の期日までに納入いただく必要があります。
本奨学金の振込予定日は、平成 27 年 4 月 22 日（水）の予定です。
-Ⅲ本奨学金の制度は、入学時の一度に限って貸与する奨学金制度です。本学入学後に、
日本学生支援機構奨学金又はその他の貸与制の奨学金に①【出願を検討されている方】
及び②【すでに高校等で予約採用候補者となっている方】は、借り過ぎ（多重債務）
を防止する観点から、本奨学金への出願を慎重にご検討いただくようお願いします。
〔本当に必要であると判断した場合のみ出願してください。〕
複数の奨学金の貸付を受けた場合の返還は、関西大学卒業後に同時に始まることに
なりますので、返還額がなるべく大きく膨らまないようにご計画ください。
contents
－
1.
2.
3.
4.
5.
6.
関西大学入学時貸与奨学金の概要について
奨学金の出願に必要な書類
奨学金の出願手続き及びスケジュール
願書の書き方
よくある質問
各種様式集
■ 平成 27 年度関西大学入学時貸与奨学金【受付票】
■ 平成 27 年度関西大学入学時貸与奨学金願書
■ 給与支払見込証明書
■ 所得内容申告書
■ 医療費明細書
■ 家計支持者の単身赴任に係る領収書等貼付用紙
■ 生活状況報告（申告）書
P1
P3
P5
P6
P8
P9
関西大学入学時貸与奨学金の概要について
出願資格
入学試験に合格し、入学金を納入した方で、経済的理由により修学が困難な方。
出願基準
人　物
奨学金を修学に必要な経費に充て、学習計画を立て意欲的に勉学に取り組み、かつ奨学金の返還についても
十分な責任感があると認められる者
健　康
修学に十分耐え得る健康状態である者
学　力
関西大学入学試験に合格したことをもって必要とする学力基準を有するものとする
家　計
出願者の父と母（父母がいない場合は父母に代わる家計支持者）の１年間（平成25年１月～12月）の総所得金
額（税込）が下表の金額以内であれば概ね基準を満たしています
【平成2㻢年分（平成2㻢年１月～12月）の収入基準額（例）】
世帯人数
家族構成（モデル）
給与所得
給与所得以外の所得
（源泉徴収票の支払金額）（「総収入」-「必要経費」）
３人
本人（文系１年次/自宅通学）・父・母（無職）
721万円程度
282万円程度　４人
本人（文系１年次/自宅通学）・
父・母（無職）・弟（公立高校生/自宅通学）
770万円程度
316万円程度
５人
本人（文系１年次/自宅通学）・父・母（無職）・
弟（公立高校生/自宅通学）・妹（中学生）
815万円程度
348万円程度
・同一生計で２種類以上の所得がある場合は合算することになります。
・出願者の父母が共働き世帯の場合、表内の収入基準額を若干上回っていても家計基準内となる場合があります。
・表は目安であり、家庭事情（障がいのある人・長期療養者がいる世帯、家計支持者が単身赴任している世帯等）や
自宅外通学等を考慮した特別控除が認められています。これらの事由に該当するときは、表内の収入基準額を
若干上回っていても家計基準内となる場合があります。
奨学金貸与額
授業料、教育充実費及び実験実習料の入学初学期分相当額
学　部　貸与金額
千里山キャンパス
高槻キャンパス
堺キャンパス
ミューズキャンパス
法学部・文学部・経済学部・商学部・社会学部
政策創造学部
外国語学部
システム理工学部・環境都市工学部・化学生命工学部
総合情報学部
人間健康学部
社会安全学部
425,000円
455,000円
580,000円
687,000円
602,500円
455,000円
602,500円
-1-
奨学金返還年賦額
返還金は将来の奨学金の原資になりますので、貸与終了後（卒業又は退学）後、規程に基づいた所定の年賦に
より返還しなければなりません。また、貸与を受けた後に入学を辞退した場合は、直ちに全額を一括して返還しな
ければなりません。
【奨学金返還年賦額】〔１年（毎年12月に１回）に返還すべき金額〕
貸与総額
返還年賦額
貸与総額
返還年賦額
200,000円以下
50,000円
900,100～1,200,000円
100,000円
200,100～300,000円
60,000円
1,200,100～1,600,000円
120,000円
300,100～600,000円
70,000円
1,600,100～3,000,000円
150,000円
90,000円
貸与総額の20分の１
600,100～900,000円
3,000,100円以上
※貸与総額を返還年賦額で除し、返還年賦額未満の端数が生じる場合、その端数は最終の返還年賦額に
加算します。ただし、その端数が60,000円を超える時は、その金額を最終年賦額とします。また、貸与総額
が3,000,100円以上で返還年賦額に1,000円未満の端数が生じる場合は、その端数を最終年賦額に加算し
ます。
採用決定後（３月下旬予定）の提出書類について
奨学金の貸与を受けるためには、採用決定後（１月下旬予定）に次の書類を提出しなければなりませんので
あらかじめご了承ください。
１「奨学金借用証書・誓約書」
出願者本人が署名・押印するとともに、連帯保証人を２名（選任条件は下表の通り）を選任し、それぞれの方の
直筆での署名と実印による押印が必要
一人目原則として父又は母
一人目（奨学生本人の父又は母）と別居し、独立生計を営む方で、確実に
二人目連帯保証人としての責務を果たし得る満60歳未満の方
ただし、奨学生本人の祖父母及び配偶者は不可
２「印鑑登録証明書」
連帯保証人２名分が必要
３「収入印紙」
奨学金貸与額に応じた額のもの
本人及び連帯保証人（２名）の実印による割印が必要
４「受領書」
奨学生採用通知に同封のもの
返還猶予制度
卒業後、本学以外の大学院等へ進学したときは「奨学金返還猶予願」（在学証明書の添付が必要）を提出する
ことにより、その年度の返還が猶予されます。また、本学大学院に進学した場合、在学中は自動的に返還が猶
予されます。
卒業後又は退学後、災害・傷病その他真にやむを得ない事由により、返還が困難になった時は、「奨学金返還
猶予願」（証明書等の添付が必要）を提出することにより、その年度の返還が猶予されることがあります。
返還免除制度
本人が死亡又は心身障がいのため返還ができなくなった時は、願出により返還が免除されることがあります。
-2-
4
奨学金の出願手続き及びスケジュール
『関西大学入学時貸与奨学金のしおり（本冊子）』のダウンロード及び出願書類の準備
1月15日（木）
Ｐ9【６各種様式集】に綴じ込みの【平成27年度関西大学入学時貸与奨学金（学部受付票）】と【関西大学入学時貸与
奨学金願書】（Ｐ6、Ｐ7の【４願書の書き方】を参照）を、不備のないように記入してください。
またＰ4、Ｐ5の【３奨学金の出願に必要な書類】に指定する、所得を証明する書類等の出願に必要な書類をご準備くだ
さい。
～
SＴＥＰ　１
出願書類の提出
SＴＥＰ　２
法・文・経済・商・社会・外国語・
政策創造・システム理工・
環境都市工・化学生命工学部
～
総合情報学部
2月24日（火）
提出締切
人間健康学部
〒564-8680
大阪府吹田市山手町３-３-３５
千里山キャンパス
関西大学学生センター
奨学支援グループ
〒569-1095
大阪府高槻市霊仙寺町２-１-１
高槻キャンパス
高槻キャンパスオフィス
堺キャンパス
〒590-8515
大阪府堺市堺区香ヶ丘町１-１１-１
各キャンパスにおける
出願書類提出場所の
詳細につきましては、
本しおり裏表紙をご参照
ください。
堺キャンパス事務室
社会安全学部
高槻ミューズ
キャンパス
〒569-1098
大阪府高槻市白梅町７-１
ミューズオフィス
※郵送にて出願書類を提出される方は、必ず簡易書留等、書類の受領がわかる形での郵送をお願いいたします。
また、郵送での出願書類提出の場合、2015年2月24日（火）の消印までを有効とさせていただきます。
提出期限の過ぎた出願書類及び期日までに書類を完備されなかった書類につきましては、選考から除外させて
いただきますので、予めご了承ください。
SＴＥＰ　３
関西大学入学時貸与奨学金選考結果通知発送
3月中旬
採用・不採用に関わらず、【関西大学入学時貸与奨学金選考結果通知用宛名カード】に記載の住所（父母宛）に郵送
で結果を通知いたします。
SＴＥＰ　４
関西大学入学時貸与奨学金採用手続
3月下旬
SＴＥＰ　５
4月22日（水）
学内選考の結果、採用が決定した方はＰ2〔採用決定後の提出書類について〕に記載の書類を１月下旬頃（詳細な日
程については『ＳＴＥＰ３関西大学入学時貸与奨学金選考結果通知発送』でお送りする採用通知にてお伝えしま
す。）に提出していただきます。この書類を提出することで奨学生として正式に採用となります。
関西大学入学時貸与奨学金振込
『ＳＴＥＰ４関西大学入学時貸与奨学金採用手続』を遺漏なく完了された方に、奨学金を振り込みます。
このスケジュールは予定ですので、
若干の変更が生じる場合があります。
-3-
奨学金の出願に必要な書類
出願書類を準備する前に
＊ご家庭の状況により提出書類は異なりますので、説明をよく読んで出願書類を揃えてください。
なお、必要書類を指定の日時までに提出されなかった場合、奨学生選考から除外されますので、十分ご注意ください。
＊コピーで提出される書類につきましては、記載内容（氏名・金額・日付・その他文字等）を鮮明に読み取ることができるように
複写してください。記載内容が不鮮明である場合は、書類不備扱いとなり、受理できませんのでご注意ください。
＊本学が必要と認めた場合には、本項で指定する書類以外に別途書類を請求する場合があります。
＊一旦提出された書類は返却することはできませんので、あらかじめご了承ください。
＊出願に際し、願書に記入いただいた情報および提出していただいた書類に記載された情報は、関西大学個人情報保護方針に基づき、関
西大学入学時貸与奨学生の選考業務(返還業務含む)のために利用されます。この利用目的の適正な範囲内において、出願者の情報が
関西大学・金融機関および業務委託先に必要に応じて提供されますが、その他の目的には一切使用しません。
必ず全員提出が必要な書類
Ａ
平成27年度　関西大学入学時貸与奨学金【学部受付票】
・様式は本しおりＰ9【６各種様式集】に綴じ込み
Ｂ平成27年度　関西大学入学時貸与奨学金願書
・様式は本しおりＰ9【６各種様式集】に綴じ込み
・Ｐ6、Ｐ7の【４願書の書き方】を参照のうえ、記入内容に不備がないようにご注意ください
Ｃ最新年の所得課税証明書
・
・
・
・
・
父母（父母がいない場合は父母に代わる家計支持者）のもの
平成25年分の所得の内訳が記載されたもの
書類提出から３カ月以内に発行の証明書に限る
必ず市区町村役場発行のもので、控除対象配偶者の有無・扶養親族数が記載されているもの
無職の場合も、「所得課税証明書」の代わる書類として「非課税証明書」等が発行されますので、それをご提出ください。
Ｄ所得に関する証明書
・Ｐ5【別表１】を参照し、所得の種類・状況に応じて、該当の書類を提出（無職の場合も書類提出が必要です）
・父母（父母がいない場合は父母に代わる家計支持者）のもの
Ｃ・Ｄの書類については収入の有無、所得の種類にかかわらず両方とも必ず提出が必要です。
父母（父母がいない場合は父母に代わる家計支持者）両方のものが必要です。
※無職の場合も必ず提出してください。
次に該当する場合は提出
世帯内に次の事情に該当する方がおられる場合、証明書類を提出すると家計基準に勘案されることがあります。
※該当する事情が複数ある場合は、該当の書類全てを提出してください。
該　当　事　情
家計支持者が単身赴任している場合
同居家族に長期療養者〔連続して６カ月以上、入院又は
自宅で療養中（見込みを含む）の方に限る〕がおられる場合
必　要　な　書　類
①「単身赴任証明書」【自由様式・勤務先の公印による押印が必要】
②赴任先での最近１カ月の「家賃・電気・ガス・水道料金」（本人負担分）の
領収書のコピー（指定様式に貼付）
※①、②の両方をご提出ください。
※②は、P9【６各種様式集】に綴じ込みの書類に証明書類を貼付してくださ
い。
「医療費明細書」
※願書に必要事項を記入し、P9【６各種様式集】に綴じ込みの
書類に証明書類を貼付してください。
※後日診断書の提出を求める場合があります。
学生ご本人を含め、同居家族に障がいのある方
又は原子爆弾によって被爆した方がおられる場合
「障害者手帳」【Ａ4サイズの用紙にコピーしたもの】
「被爆者手帳」【Ａ4サイズの用紙にコピーしたもの】
※願書に必要事項を記入してください。
出願から１年以内に震災、風水害、火災、その他災害
及び盗難等の被害を受けた場合
「罹災証明書」【Ａ4サイズの用紙にコピーしたもの】
「盗難届の証明書」【Ａ4サイズの用紙にコピーしたもの】
-4-
発　行　窓　口
勤務先等
消防署
市区町村役場等
警察署
【別表１】
以下を参照のうえ、父と母（父母がいない場合は父母に代わる家計支持者のもの）の所得の種類に応じた書類をご提出ください。
（前述の所得課税証明書と合わせて父母両方のものが必要です。）
※該当する所得が複数ある場合は、該当の書類を全てご提出ください。
就業している
ＹＥＳ
ＮＯ
給与所得である
平成25年12月以前から
同じ勤務先で勤務している
A
Ｆ
最
新
の
Ｈ
Ｉ
②①
生生
活活
費状
の況
出報
所告
に
関申
す告
る
証書
明
書
最
新
の
（
）
生
変
活
更
保
護
通
決
知
定
書
）
支
払公
的
通年
知金
書等
の
振
込
雇
用
保
険
受
給
資
格
者
証
生活保護受給中
である
「
（
所
得
内
容
申
告
書
」
書　類　名　称
平成2㻢年分　源泉徴収票
Ｇ
」
市
町
村
民
税
申
告
書
の
控
Ｅ
雇用保険受給中
である
）
平
成
第 25
年
一
分
表
の
・
所
第
得
二
税
表
確
の
定
控
申
告
書
D
年金受給中
である
「
給
与
支
払
見
込
証
明
書
C
市町村民税を
申告している
（
平
成
26
年
分
源
泉
徴
収
票
B
確定申告をしている
何らかの収入がある
備　考
●平成2㻡年12月以前から現在まで同じ勤務先で勤務されている
方
発　行　窓　口
A
※Ａ４サイズの用紙にコピーしたもの
Ｂ
給与支払見込証明書
Ｃ
平成25年分の所得税確定申告書
第一表・第二表の控
Ｄ
市町村民税申告書の控
市区町村役場
Ｅ
所得内容申告書
Ｐ9【6 各種様式集】に綴じ込み
Ｆ
最新の公的年金等の「振込（支払）通知書」
社会保険庁
Ｇ
雇用保険受給資格者証
職業安定所
Ｈ
最新の「生活保護決定（変更）通知書」
Ｉ
①生活状況報告（申告）書
②生活費の出所に関する証明書
●平成2㻢年1月以降に就職・転職された方
●税務署の受付印のあるものを提出してください。
●電子申告された方は、『「申告内容確認票」の写し』に「受信通知」又は
「即時通知」を添付して提出してください。
●１ヶ月の受給金額が記載されているものをご提出ください。
●原則として、①・②両方の提出が必要です。
●②は、①に記載された書類を提出してください。
-5-
勤務先
勤務先
Ｐ9【6 各種様式集】に綴じ込み
税務署
福祉事務所
①Ｐ9【6 各種様式集】に綴じ込み
願書の書き方
～記入上の注意事項～
１原則として出願時現在の内容を記入してください。記入すべきことが書かれていない、判読できないなど願書に不備がある場合は、
選考から除外しますのであらかじめご了承ください。また、内容が故意に事実と相違して記入してある場合は、採用後
でも採用を取り消すことがあります。
２黒ボールペン又は黒インクを使用し、連帯保証人の署名欄以外の部分について、全て出願者本人が記入してください。
３印鑑は必ず朱肉を使って鮮明に押してください。シャチハタやゴム・スタンプ印等の朱肉を使わないものは一切不可です。また、印鑑
が不鮮明であったり、二度押しすると、書類不備となりますので十分にご注意ください。
４記入した文字を訂正するときは二重線で抹消し、その上に訂正の印鑑（署名欄に押印したもの）を押印し、周囲の余白に正しい内容
を記入してください。なお、修正液による訂正は不可です。
１出願者情報記入欄
受験番号
平成 27 年度
9 9 9 9 9 1 2 3 Ａ1 4 5 6 7 8
関西大学入学時貸与奨学金　願書
学　部
法
手続番号
学科
氏　名
法学政治
学部
カンダイ
（フリガナ）
本人現住所
〒 5 6 4 -　8 6 8 0
大阪
タロウ
関大
学科
太郎
家族現住所
都道
府県
吹田
群市
町村
山手町３－３－３５
〒
5 6 4 -　8 6 8 0
大阪
都道
府県
吹田
群市
町村
山手町３－３－３５
電話（　0 6 －　6 3 6 8 －　1 1 2 1 ）
携帯（　0 9 0 －　1 2 3 4 －　5 6 7 8 ）
※携帯電話の番号は、緊急連絡時に使用しますので、必ず記入してください。
電話（　0 6 －　6 3 6 8 －　1 1 2 1 ）
携帯（　0 9 0 －　9 8 7 6 －　5 4 3 2 ）
「受験番号」及び「手続番号」は、本学への入学手続を行う『合格通知書』の右上に記載の番号を記入してください。
また、携帯電話の番号は緊急連絡時に使用しますので、本人及び家族欄両方に必ず記入してください。
２家族情報記入欄
就
学
者
を
除
く
家
族
続柄
氏名
年齢
所得の種類
在職
年数
父
母
祖父
関大　一郎
関大　花子
関大　紫紺
50
49
75
給与所得・　その他所得・　無職
28
①
勤務先
②
部長
関大商事
給与所得・　その他所得・　無職
専業主婦
給与所得・　その他所得・　無職
老齢年金受給者
役職名
給与所得・　その他所得・　無職
就学者及び未就学者(乳児等)、同居していない独立生計の親族等はこの欄に記入しないでください。
あなたと同一生計の浪人生や予備校生がいる場合はこの欄に記入してください。
【勤務先】欄：「○○会社」「○○商店」「○○省○○局」「○○年金受給者」「○○予備校」「自宅研修」「専業主婦」
のように記入し、空白にしないでください。
【役職名】欄：「代表取締役」「課長」「係長」などの役職に就いている場合には必ず記入してください。
続柄
就
学
者
本人
兄
妹
氏名
関大　太郎
関大　学
関大　紫
年齢
①
18
20
16
国立・公立
私立
在学学校名（正式名称）
国立・公立
私立
国立・公立
私立
関西大学
○○大学
大阪府立△△高等学校
国立・公立
私立
②
学年
1
2
2
③
通学形態
自宅　・　自宅外
自宅　・　自宅外
自宅　・　自宅外
自宅　・　自宅外
出願者本人は関西
大学1年次生として
記入し、ご兄弟につ
いては出願時現在
の状況を記入してく
ださい。
家計支持者が扶養している就学者及び未就学者(乳児等)の方を記入してください。(下宿により別居の方も記入してください。)
就学者とは「小・中・高等・高等専門学校」、「大学・大学院」、「専修学校(高等課程・専門課程)」、「盲・ろう・養護学校」に在学
する方を示します。「専修学校一般課程」、「各種専門学校」、「予備校」などに在学する方は、上欄の【就学者を除く家族欄】に
記入してください。なお、出願者本人は関西大学1年次生として記入し、ご兄弟については出願時の状況を記入してください。
①【在学学校名（正式名称）』】欄：省略せず、正式名称を入力してください。
②【学年】欄：出願者本人は関西大学1年次生として記入し、ご兄弟については出願時の状況を記入してください。
③【通学形態】欄：「自宅通学」「自宅外通学」から選択してください。
-6-
３家庭事情欄
家
庭
事
情
奨学金を希望するに至った家庭事情を詳細にご記入ください。
奨学金を希望するに至った事情、学資支弁についての世帯の状況あるいは特に説明を要することなどを具体的に、
出願者本人が３行以上記入してください。なお、無記入や記入が少ない場合は、選考から除外いたしますので
ご注意ください。
４特別控除事項欄（該当者のみ）
①
特
別
控
除
事
項
②
母子・父子家庭
家計支持者の別居（単身赴任）
③
父親または母親が
（　死別　・　生別　）
⇒ （時期　年　月から）
死別の場合の遺族年金
（　有り　・　無し　）
⇒ （月額　万円）
生別の場合の養育費
（　有り　・　無し　）
⇒ （月額　万円）
（本人との続柄　）　（時期　年　月から）　勤務地　（本人との続柄　）　（時期　年　月から）　※下記該当項目“□”に【✔】
主たる家計支持者が
無職・失職中の場合
預貯金の切崩し　（月額）　万円
からの援助（月額）　万円
心身障がい
本人
本人以外(同居家族)
人
原爆被害
本人
本人以外(同居家族)
人
④
雇用保険受給中
本人の場合、本人欄に○を記入してくださ
い。同一世帯に該当者がいる場合はその
人数を記入してください。
①【母子・父子家庭】欄：該当する場合は、その理由を選択し、時期を記入してください。
長期療養
続柄
療養開始月
年　月　～
また、遺族年金や養育費等を受け取っている場合は詳細を記入してください。
②【家計支持者の別居（単身赴任）】欄：該当する場合は、その方の本人との続柄と時期、勤務地を記入してください。
③【主たる家計支持者が無職・失職中の場合】欄：該当し、経常収入が皆無、僅少の場合は、この欄に現状の
生活費等の出所を記入してください。
④【心身障がい】【原爆被害】【長期療養】欄：該当する場合は、それぞれの欄に記入してください。
５振込口座欄
（フリガナ）
振
込
口
座
金融　機　関
○ ○ ○
○
○
金融機関番号
店番号
9 9 9 9 9 9 9
（フリガナ）
銀　行
信用金庫
労働金庫
口座番号
○
預金種別
普通預金
△
支　店　名
△ △ △ △
△
△　△
支　店
出張所
口座名義人（奨学生本人名義に限る）
9 9 9 9 9 9 9
カナ氏名
カンダイ　タロウ
奨学金の振込口座は、出願者本人名義のものに限ります。
振込口座の口座種別は、「総合」又は「普通」に限ります。
「信用組合」・「農協」・「ゆうちょ銀行（旧　郵便局）」・「信託銀行」・「外資系銀行」・「ネットバンク」等への振込は
できませんのでご注意ください。
「口座番号」が7桁に満たない場合は、先頭に「0」を記入してください。
６署名欄
以上のとおり記載事項に相違ありません。万一記入すべき事項を故意に記入せず、又は虚偽の記入をしたことが判明した時は貸与契約を破棄されても異議は唱え
ません。記載した情報を関西大学奨学金業務関連部署・金融機関・業務委託先に必要に応じ提供することに同意いたします。
関西大学長　殿
平成　26　年　○ 月　△ 日
出願者本人　氏名
関大
太郎
関
大
印
昭和・平成　○　年　△　月　□　日生
連帯保証人（父・母）氏名
関大
一郎
関
印
大
大正・昭和・平成 △　年　□　月 ○ 日生
本人及び連帯保証人が各自で署名・捺印してください。同一筆跡・同一印は不可です。
-7-
よくある質問
・世帯人員の認定方法について
世帯人員の認定は、出願時の状況で行います。
同居している家族は原則として同一世帯員とし、別に生活し独立生計を営んでいる兄弟姉妹及び祖父母は、
同一世帯員から除きます。
なお、次の場合は同居していなくても同一世帯員として認めます。
① 家計支持者が単身赴任されている場合
→認定には単身赴任証明書及び赴任先での最近1カ月の
「家賃・電気・ガス・水道料金（本人負担分）」の提出(※)が必要です。
※本冊子Ｐ9【６各種様式集】に綴じ込みの『７家計支持者の単身赴任に係る領収書等貼付用紙』
をご使用ください。
② 就学又は病気療養等のため一時別居している場合
・選考方法について
世帯の所得がＰ1の『家計』で示した収入限度以下の方（適格者）について、原則として家計の
困窮度の高い（学資負担力の低い）方より順次採用を決定しており、学部による配分は行いません。
・前年度採用実績について
2014年度入学者採用実績〔学部個別,全学部,センター前期・中期,一高・北陽・高等部卒見者及びSF（12月募集）
出願者数
適格者数
採用者数
94
85
64
-8-
各種様式集
次ページ以降に、下の１～７の様式を綴じ込んでいます。
全員提出
1
平成27年度　関西大学入学時貸与奨学金【学部受付票】
2
平成27年度　関西大学入学時貸与奨学金願書
※P6、P7参照
該当者のみ提出
3
給与支払見込証明書
4
所得内容申告書
5
医療費明細書（表）（裏）
※ 本様式は両面コピーのうえ、ご利用ください。
6
家計支持者の単身赴任に係る領収書等貼付用紙
7
生活状況報告（申告）書
-9-
平成27年度関西大学入学時貸与奨学金【学部受付票】
＜対象入試＞〔学部個別,全学部,センター前期・中期,一高・北陽・高等部卒見者及びSF（12月募集）〕
受験番号
受付印
手続番号
進学先学部
出願者氏名
学科名
カナ
氏名
枠線内は大学記入欄
特　記　事　項
母子・父子日
世帯人員
大
単身赴任
父母以外
障　害
本人以外
療　養
日
災　害
火・風水・盗
大
高
高専
万円
万円
本人通学
自宅・自宅外
万円
特　例
家支失･生保・原爆
本人
人
大
大学成績
人
万円
精査Ⅰ
公自
人外
人
精査Ⅱ
私自
人外
人
PC入力
公自
人外
人
CKⅠ
私自
人外
人
ＣＫⅡ
公自
人外
人
私自
人外
人
中
人
小
人
高公自
専等私自
修専公自
門私自
人
人外
人
人外
人
人外
人
人外
人
単位
．
収入状況
続柄
列番
収入金額
所得金額
給与（主）
万円
給与（副）
万円
商・工・
個人経営
（主）
商・工・
個人経営
（副）
農・林・
水産業
（主）
農・林・
水産業
（副）
万円
万円
万円
万円
万円
万円
万円
万円
万円
万円
万円
万円
その他（主）
その他（副）
調M
万円
関西大学入学時貸与奨学金選考結果通知用　宛名カード
・受験種別は、該当する者を○で囲んでください。
※ご記入いただいた情報は奨学金業務のためにのみ使用し、その他の目的には使用しません。
（住所）
様
（ご父母氏名）
受験種別
学部個別 , 全学部 , センター前期・中期 , 一高・北陽・高等部卒見者 , SF（12月募集）
所　属
学部
学科
受験番号
手続番号
受験生氏名
関西大学入学時貸与奨学金願書受領証明書
これは『平成27年度関西大学入学時貸与奨学金願書』を受領した証明です。
奨学金の申請が終了するまで、大切に保管してください。
※郵送にてご提出される場合は、簡易書留等でお願いいたしておりますので、
簡易書留等の控えをもって証明書とさせていただきます。
受　付　印
平成 27 年度
インク又はボールペンで
受験番号
関西大学入学時貸与奨学金　願書
学　部
学生本人が記入のこと
手続番号
学　科
氏　名
（フリガナ）
学部
学科
本人現住所
〒
-
家族現住所
群市〒
町村
都道
府県
-
都道
府県
群市
町村
電話（　－　－　）携帯（　－　－　）電話（　－　－　）携帯（　－　－　）
※携帯電話の番号は、緊急連絡時に使用しますので、必ず記入してください。
家
族
お
よ
び
所
得
の
状
況
就
学
者
を
除
く
家
族
就
学
者
続柄
氏名
年齢
現在の職業
在職
年数
勤務先
学年
通学形態
1
自宅　・　自宅外
役職名
給与所得・　その他所得・　無職
給与所得・　その他所得・　無職
給与所得・　その他所得・　無職
給与所得・　その他所得・　無職
続柄
氏名
年齢
在学学校名（正式名称）
国立・公立
私立
国立・公立
私立
国立・公立
私立
国立・公立
私立
本人
関西大学
出願者本人は関西
大学1年次生として
記入し、ご兄弟につ
いては出願時現在
の状況を記入してく
ださい。
自宅　・　自宅外
自宅　・　自宅外
自宅　・　自宅外
家
庭
事
情
母子・父子家庭
特
別
控
除
事
項
家計支持者の別居（単身赴任）
主たる家計支持者が
無職・失職中の場合
父親または母親が
（　死別　・　生別　）
⇒ （時期　年　月から）
死別の場合の遺族年金
（　有り　・　無し　）
⇒ （月額　万円）
生別の場合の養育費
（　有り　・　無し　）
⇒ （月額　万円）
（本人との続柄　）　（時期　年　月から）　勤務地　（本人との続柄　）　（時期　年　月から）　※下記該当項目“□”に【✔】
預貯金の切崩し　（月額）　万円
からの援助（月額）　万円
心身障がい
本人
本人以外(同居家族)
人
原爆被害
本人
本人以外(同居家族)
人
長期療養
続柄
療養開始月
金融機関番号
本人の場合、本人欄に○を記入してくだ
さい。同一世帯に該当者がいる場合はそ
の人数を記入してください。
年　月　～
金　融　機　関
支　店　名
（フリガナ）
振
込
口
座
雇用保険受給中
（フリガナ）
支店番号
預金種別
銀　行
信用金庫
労働金庫
口座番号
支　店
出張所
口座名義人（奨学生本人名義に限る）
カナ氏名
普通預金
以上のとおり記載事項に相違ありません。万一記入すべき事項を故意に記入せず、又は虚偽の記入をしたことが判明した時は貸与契約を破棄されても異議
は唱えません。記載した情報を関西大学奨学金業務関連部署・金融機関・業務委託先に必要に応じ提供することに同意いたします。
関西大学長　殿
平成　年　月　日
出願者本人　氏名
印
本人・
連帯保証人
同一印不可
昭和・平成　年　月　日生
連帯保証人（父・母）氏名
印
大正・昭和・平成　年　月　日生
シャチハタ・
ゴム印不可
該当者
本人自筆
（平成2㻢年1月以降、現在までに就職・転職した方のみ提出）
給与支払見込証明書
勤務者氏名
【証明者の方へ】太枠内をすべて記入願います。
就職年月日
年　月　日
職名
(役職名)
就職以降、1年間（12ヶ月間）の給与支払（見込）額　支払期間
（見込みを含め、12ヶ月分記入願います）
給与支払総額
（Ａ）
賞与支払総額
（Ｂ）
支払（見込）総額
（Ａ+Ｂ）
年　月　～　年　月　まで
氏名
扶
養
家
族
控
除
申
告
円　円　※賞与がない場合は、「0」（ゼロ）と記入してください。
最近の月収（又は見込額）
年　月
円　円　続柄
年齢
氏名
①
④
②
⑤
③
⑥
続柄
年齢
この証明書は、奨学金の選考にのみ使用するものであり、証明の対象となる方の今後の労働条件を保証するものでは
ありません。
上記のとおりであることを証明します。
平成　年　月　日
住所(所在地)
勤務先(名称)
代表者氏名
印
電話番号
手続番号　出願者氏名
※ご記入いただいた情報は奨学金業務のために使用し、その他の目的には使用しません。
（平成25年分の確定申告をしていない方、または平成25年分所得税の確定申告書に12ヵ月分の所得が記載されていない方のみ提出）
所得内容申告書
手続番号
期間
（A）
売上金額
（B）
必要経費
（A）-（B）
所得金額
年　月　～
商・工・林
・水産業
出願者氏名
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
年　月　～
年　月　農　業
年　月　～
年　月　その他職業
年　月　～
年　月　利子・配当
年　月　～
年　月　不　動　産
年　月　～
年　月　雑（公的年金）
年　月　～
年　月　雑（その他）
年　月　その他特記事項があれば記入してください。
以上のとおり、記載事項に相違ありません。
平成　年　月　日
住　所
申告者氏名
印
（出願者本人が願書に押印したもの
と別の印鑑を押印のこと）
（シャチハタ・ゴム印は不可）
※ご記入いただいた情報は奨学金業務のために使用し、その他の目的には使用しません。
医療費明細書　（表）
平成　年　月　日
手続番号　出願者氏名
療養者氏名
出願者との続柄
病　名
療養期間
年　月　～　現在まで　〔　月間〕
① 2014年㻣月から201㻡年1月の医療費について、領収書に基づき、支払金額（自己負担
分）を記入してください。
② 出願時現在において6ヶ月以上の長期療養が必要と認められる方は、今後の療養の見
込みについてもご記入してください。
③ 裏面に添付していただく領収書はお返しできません（コピー可）。
④ 出願時現在で療養が終わっている方は対象外となります。
⑤ 後日診断書の提出を求める場合があります。　あらかじめご了承ください。
支払金額（自己負担額）
201㻡年1月
円　2014年1㻞月
円　2014年㻝㻝月
円　2014年㻝㻜月
円　2014年㻥月
円　2014年㻤月
円　2014年㻣月
円　合　計
円　備　考
以下のいずれかを選択のうえ、必要事項を記入してください。
□
出願時現在において、既に療養期間を終了している
→ 控除の対象とはなりません（書類の提出は不要です）
□
出願時現在において、療養を継続している
→ 今後の療養の見込みを記入してください（療養に要する期間及び金額等について）
※ご記入いただいた情報は奨学金業務のために使用し、その他の目的には使用しません。
医療費明細書　（裏）
領収書（コピー）添付欄
※ご記入いただいた情報は奨学金業務のために使用し、その他の目的には使用しません。
家計支持者の単身赴任に係る領収書等貼付用紙
平成　年　月　日
手続番号
出願者氏名
単身赴任者氏名
赴任先での最近1カ月の「住居費（家賃）・電気・ガス・水道料金」(本人負担分)の領収証・請求書等のコピーを
①から④の順にのりづけしてください。
④　の　り　し　ろ
〔住居費（家賃）〕に係る領収書・請求書等のコピー
③　の　り　し　ろ
〔電気料金〕に係る領収書・請求書等のコピー
②　の　り　し　ろ
〔ガス料金〕に係る領収書・請求書等のコピー
①　の　り　し　ろ
〔水道料金〕に係る領収書・請求書等のコピー
※のりしろで貼りきれない大きな書類の場合は、本様式の左上にホッチキス止めして提出してください。
.
生活状況報告（申告）書　平成　年　月　日
申告者
（出願者本人が願書に押印したものと
氏　名　印
⇐ 別の印鑑を押印のこと）
（シャチハタ・ゴム印は不可）
学生本人との続柄：〔　〕
現在の私の生活状況（生活費等の出所）について、次のとおり報告いたします。
該当項目（複数該当の場合は全て）に✔を入れ、必要事項を記入ください。
配偶者の収入
申告者の「健康保険証」のコピーを提出してください。
年　金
⇒年金の種類〔①　〕〔②　〕
最新の公的年金等の「振込通知書」又は「年金額改定通知書」のコピーを提出してください。
各種手当等（児童扶養手当、児童手当、傷病手当等）
⇒手当の種類〔①　〕〔②　〕
最新の「通知書」のコピーを提出してください。
雇用保険受給中
「雇用保険受給資格者証」のコピーを提出してください。
生活保護受給中
最新の「生活保護決定（変更）通知書」のコピーを提出してください。
退職金
⇒金額〔　万円〕
預貯金の切り崩し
⇒金額〔　万円/月〕
養育費・援助等
⇒金額〔　万円/月〕　養育費・援助等負担者と学生本人との関係〔　〕
援助の年額の証明（様式自由：援助者が作成し、署名・押印）を提出してください。
特記事項　➡
関西大学　学部　学科
氏名
ᡭ⥆␒ྕ　.
【書類の提出先】
関西大学入学時貸与奨学金への出願を希望される方は、本冊子を熟読のうえ、期日内に所定の書類（Ｐ4、5）の提出
をＰ3のとおり完了してください。なお、学部の所属するキャンパスによって提出窓口が異なりますのでご注意ください。
また、書類の提出は原則として窓口への持参をお願いいたします。（書類に不備があった場合の対応が遅れ、出願
時期を逸することを防止するため。）ただし、遠方にお住まいの方で窓口への持参が困難な場合に限り、郵送での提
出を認めます。
法・文・経済・商・社会・政策創造・外国語・
システム理工・環境都市工・化学生命工学部
千里山キャンパス
総合情報学部
高槻キャンパス
メディアパーク凜風館
A棟(管理研究棟)
奨学支援グループ（1階）
高槻キャンパスオフィス(1階)
Ｋ棟(情報演習棟)
正　門
学生センター奨学支援グループ
〒564-8680　吹田市山手町3-3-35
℡.06-6368-1121（大代表）
窓口取扱時間/9：00～19：00
※ 土日・祝日・休業期間中を除く
バス停留所(関西大学)
高槻キャンパスオフィス
〒569-1095　高槻市霊仙寺町2-1-1
℡.072-690-2163（直通）
窓口取扱時間/9：00～17：00
※ 土日・祝日・休業期間中を除く
人間健康学部
社会安全学部
堺キャンパス
高槻ミューズキャンパス
西館(大学・大学院学舎棟)
A棟
教務・学生オフィス（1階）
堺キャンパス事務室
〒590-8515　堺市堺区香ヶ丘町1-11-1
℡.072-229-5022（代表）
窓口取扱時間/9：00～17：00
※ 土日・祝日・休業期間中を除く
ミューズオフィス(2階)
ミューズオフィス
〒569-1098　高槻市白梅町7-1
℡.072-684-4000（代表）
窓口取扱時間/9：00～17：00
※ 土日・祝日・休業期間中を除く

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