平成 年 月 日 登録制自転車置場利用登録申請書 豊島区長 下記のとおり登録制自転車置場の利用登録を申請いたします。 なお、利用に当たっては、「登録制自転車置場及びコイン式自転車置場に関する要綱」に基づく指 示を遵守します。 利用希望登録制置場 豊島区 利 用 車 種 利 用 住 所 登録制自転車置場 １ 自転車 ２ 原動機付自転車(50cc以下) （〒 ） （フリガナ） 氏 名 者 電 話 自 宅 携帯電話 自転車の防犯登録番号 または原付のナンバー 申 請 者 （利用者と異なる 場合のみご記入 ください。） 住 所 氏 名 電 話 利用者アンケートにご協力ください 利用区間 １ 自宅←→置場 ２ 置場←→勤務先又は通学先 利用目的 １ 通勤 ２ 通学 ３ その他( 駐輪後に 最初に利用する 交通機関 ） １ ＪＲ ２ 東京メトロ ３ 西武線 ４ 東武線 ５ バス ６ その他（ ） ７ 利用しない ＊ ご記入いただきました個人情報につきましては、登録・置場管理・統計処理及びお客様との連絡のみに使用 します。 ＊ お客様の個人情報につきましては、厳重に取り扱い、責任を持って管理し、法律に則り正当な要請があった 場合を除き、第三者に譲渡・閲覧提供はいたしません。 ＊ 業務委託の契約を交わした業務委託先に個人情報の取り扱いを委託しますが、その場合には安全管理が図ら れるように必要かつ適切な監督を行います。 以下記入不要 登録番号 − − 登録年月日 平成 年 月 日 有効期限 平成 年 月末まで
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