見 第 1 号様式（第６条関係） 本 平成○○年 ○ 月○ 日 東京都北区知的所有権活用支援事業補助金交付申請書 東京都北区長殿 所在地 東京都北区王子１-１１-１ 企業名 ○○工業株式会社 代表者 役 職 代表取締役社長 代表者 氏 名 北区 太郎 担当者 北区 花子 電話 印 03 （5390）1235 ※「代表取締役の印」等、役職名の印を押印する。 東京都北区知的所有権活用支援事業要綱に基づき、下記のとおり助成金の交付を申請します。 （ ○：私印 ×：社判 ） ※助成受領まで書類には同一印を使用する。 記 1 産業財産権取得内容 １．産業財産権 いずれかに○ １．特許権 ２．実用新案権 ３．意匠権 ４．商標権 ○○○○○○ ２．出願の名称 ３．出願日 平成○○年 ○月 ○日 ※補助対象経費の１／２（上限１０万円） ・千円未満切り捨て ２ ￥ 助成金申請額 ６ ０ ６ ０ ０ 円 ※金額の頭部に￥マークをつけて下さい。 （補助対象経費内訳） 内 容 特許出願料 合 金 額 備 考 １３２，５００円 計 １３２，５００円 ※印鑑は、 「代表取締役の印」等、役職名の印を押印してください（私印でも可） 。 社判での受付はできません。また、助成の受領まで同一のものを使用してください。 第 1 号様式（第６条関係） 年 月 東京都北区知的所有権活用支援事業補助金交付申請書 東京都北区長殿 所在地 企業名 代表者 役 職 代表者 氏 名 印 担当者 電話 （ ） 東京都北区知的所有権活用支援事業要綱に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。 記 1 産業財産権取得内容 １．産業財産権 １．特許権 ２．実用新案権 ３．意匠権 ４．商標権 ２．出願の名称 ３．出願日 ２ 年 月 日 ０ 補助金申請額 ０ ０ 円 ※金額の頭部に￥マークをつけて下さい。 （補助対象経費内訳） 内 容 合 計 金 額 備 考 ※印鑑は、 「代表取締役の印」等、役職名の印を押印してください（私印でも可） 。 社判での受付はできません。また、助成の受領まで同一のものを使用してください。 日 見 第３号様式（第９条関係） 本 ※記入しない 平成 年 月 日 東京都北区知的所有権活用支援事業補助金請求書 ※「代表取締役の印」等、役職名の印を押印する。 （ ○：私印 ×：社判 ） ※助成受領まで書類には同一印を使用する。 東京都北区長 殿 所在地 ※記入しない 年 月 日付 東京都北区王子１-１１-１ 企業名 ○○工業株式会社 代表者 役 職 代表者 氏 名 北地産第 代表取締役社長 北区 太郎 印 号で決定通知のあった東京都北区知的所有権活用支援事業 補助金を、下記のとおり請求します。 記 １ 請求金額 ※交付決定通知書に記載された交付決定金額を記入する。 ￥ ６ ６ ０ ０ ０ ※金額の頭部に￥マークをつけて下さい。 円 第３号様式（第９条関係） 年 月 日 東京都北区知的所有権活用支援事業補助金請求書 東京都北区長 殿 所在地 企業名 年 月 日付 代表者 役 職 代表者 氏 名 北地産第 印 号で決定通知のあった東京都北区知的所有権活用支援事業 補助金を、下記のとおり請求します。 記 １ 請求金額 ０ ０ ０ ※金額の頭部に￥マークをつけて下さい。 円 見本 支払金口座振替依頼書 銀 行 信用金庫 信用組合 振込先金融機関 北 区 農 協 王子支店 労働金庫 そ の 預金種目 普通 （○で囲む） 振 込 口 座 口座番号 １ （右詰め） ２ 他 当座 ３ 貯蓄 ４ その他 ５ ６ ７ マルマルコウギョウカブシキガイシャダイヒョウトリシマリヤクシャチョ フリガナ ウキタクタロウ 氏名 ○○工業株式会社 代表取締役社長 北区太郎 東京都北区から私に支払われる北区知的所有権活用支援事業補助金は、 今後、上記の口座に口座振替の方法をもって振り込んでください。 ※記入しない 平成 年 月 日 ※「代表取締役の印」等、役職名の印を押印する。 東京都北区長 （ 殿○：私印 ×：社判 ） ※助成受領まで書類には同一印を使用する。 住 所 東京都北区王子 1-11-1 ○○工業株式会社 氏名 代表取締役社長 北区太郎 印 注意事項 １.口座番号、氏名、印はご本人の口座番号、氏名、印を記入記載してください。 ２.本書の記載事項に変更を生じた場合には、速やかに担当課へ届け出てください。 担当課・所・学校 産業振興課 支払金口座振替依頼書 銀 行 信用金庫 信用組合 振込先金融機関 農 協 店 労働金庫 そ の 預金種目 普通 （○で囲む） 他 当座 貯蓄 その他 振 込 口 座 口座番号 （右詰め） フリガナ 氏名 東京都北区から私に支払われる北区知的所有権活用支援事業補助金は、 今後、上記の口座に口座振替の方法をもって振り込んでください。 平成 年 月 日 東京都北区長 殿 住 所 氏 名 印 注意事項 １.口座番号、氏名、印はご本人の口座番号、氏名、印を記入記載してください。 ２.本書の記載事項に変更を生じた場合には、速やかに担当課へ届け出てください。 担当課・所・学校 産業振興課 ア ン ケ ー ト ●「知的所有権活用支援事業」を何で知りましたか？ ●「知的所有権活用支援事業」以外に、どのような支援・サービスがあると良いですか。 （あてはまるものすべてにチェック） □ 技術ネットワークの構築 □ 情報ネットワークの構築 □ 同業種交流支援 □ 異業種交流支援 □ 技術・ノウハウなどの相談 □ 技術経営に関する講座 □ 人材育成への支援 □ 資金調達への支援 □ 新技術・新製品開発への支援 □ 区内企業との連携支援 □ インキュベーション（起業・新創業の支援）の確立 □ 産（企業）、学（大学等）、公（公設試験研究機関等）連携 □ 取引先（受注・販売先や発注・仕入先）の紹介窓口 □ その他（ ） ●区では東洋大学との連携を進めていますが、大学との連携に興味はありますか。 □ 興味がある。 □ 興味がない。→理由 ： （ ） ●技術相談窓口や技術指導員派遣などの事業があったら利用しますか。 □ 利用したい。 □ 利用しない。→理由 ： （ ） ●操業環境などで何か問題を抱えていますか。 □ 特に問題はない。 □ 問題を抱えている。→ （ ●その他（区への要望など） ご協力ありがとうございました。 ）
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