※裏面記入例を参照してください 第１号様式（要領第３条関係） 就 労 証 明 書 住 所 区 丁目 番 号 方 氏 名 職 種 勤務形態 １．常勤 ２．非常勤 ３．パート・アルバイト ４．派遣 ５．その他（ ） 採用年月日 昭和・平成 年 月 日 勤務年数 年 ヶ月 下記の事業所と勤 勤務地： 務先の所在地・名 名 称 ： 称等が異なる場合 連絡先： 休務日 ①土・日・祝日 ③変則 週または月内の休務日の日数を記入、またはシフト表等添付 （該当項目に○を ② 曜日 付け②③の場合 は補記してくださ い） 勤務時間 (曜日が異なる場 合は、訂正・補記 してください) 月～金曜日 午前・午後 土曜日 午前・午後 最近３ヶ月の勤務状況 (有給休暇を含む・勤務実績がな い場合は無記入で可） 時 分 ～ 午前・午後 時 分 時 分 ～ 午前・午後 時 分 年 月 日間 勤務 年 月 日間 勤務 年 月 日間 勤務 備 考 （本人記入欄） （片道の所要時間 時間 分） 通勤経路及び所要時間 （保育園へのお迎え等は 含みません） 徒歩 （記入例） 自宅 ＪＲ 徒歩 ←→ 池袋駅 ←→ 品川駅 ←→ １５分 ３０分 １５分 上記のとおり勤務していることを証明する。 平成 年 月 日 所 在 地 事業所名 代表者名 電話番号 印 勤務先 ※豊島区ホームページよりダウンロードできます。 記入例 （生活ガイド＞子育て・教育＞子どもの放課後＞学童クラブについて） 第１号様式（要領第３条関係） 保護者住所・「町名」漏れに注意 就 労 証 明 書 豊島 区 東池袋 １ 住 所 豊島ｺｰﾎﾟ102 丁目 １８ 番 １ 号 豊 島 太 郎 氏 名 勤務形態 採用年月日 職 種 4 昭和・平成 〇 年 休務日 営 業 月 1 日 証明日 時点の勤 務年(月)数 を記入して ください。 勤務年数 □ 年 △ヶ月 採用予定の方は、その旨記入し、 採用予定日を記入してください。 週または月内の休務日の日数を記入、またはシフト表等添付 「不定休」のみ ４週８休 / 月○日 の表記は不可 ※児童館については、不定休の場合日数を 記入の上必ずシフト表を添付してください。 （該当項目に○ ② 曜日 を付け②③の場 合は補記してく ださい） 勤務時間 方 １．常勤 ２．非常勤 ３．パート・アルバイト ４．派遣 ５．その他（ 下記の事業所 下記と異なる場合のみ、 勤務地： と勤務先の所 実際の勤務地を記入し 名 称 ： 在地・名称等が てください。 連絡先： 異なる場合 ①土・日・祝日 ③変則 (曜日が異なる場 合は訂正・補記 してください) ※育休取得中の方等については、備 考欄にその旨を記載し、復職予定日を 記入してください。 また、 勤務時間等 は復職後の内容で記入してください。 月～金曜日 午前・午後 9 時 30 分 ～ 午前・午後 5 時 30 分（月12日） (水曜のみ) 午 前 9時 30分 ～ 午 後 1 時 30分 土曜日 5 時 30 分（月4日） 午前・午後 午前・午後 9 時 30 分 ～ 勤 務 先 が 記 入 す る 欄 不定期 最近３ヶ月の勤務状況 有給休暇を含む。勤務実績が ない場合は無記入で可。 23 年 ９ 月 20 日間 23 年 １０ 月 20 日間 23 年 １１ 月 22 日間 勤務 勤務時間も変則の場合は、各パ 勤務 ターンとそれぞれの日数を記入、 またはシフト表を添付してください。 勤務 ・育児休業・病気療養のため休業期間あり（復職予定日：○年○月○日～） ・残業あり。週○回（午後5時30分～7時30分) /月平均○日○時間程度 備 考 （本人記入欄） 通勤経路及び所要時間 勤務時間外の残業があ る場合は、時間・回数 （月の平均）など詳細を 記入してください。 （片道の所要時間 1 時間 分） 徒歩 （記入例） ＪＲ 徒歩 自宅 ←→ 池袋駅 ←→ 品川駅 ←→ 勤務先 １５分 ３０分 １５分 上記のとおり勤務していることを証明する。 平成 □□ 年 １２ 月 ○○ 日 訂正は原則、社判か代表者 所 在 地 印。やむを得ず担当者印で 事業所名 訂正する場合は、余白に担 代表者名 当者名・押印をお願いします。 電話番号 社判または 豊島区南池袋○－◇－△ 代表者印 ○○株式会社 印 豊 島 一 郎 ０３-○○○○-△△△△ ☆鉛筆書き･修正ペン不可です。訂正は二本線で消して訂正印を押してください。 ☆記入方法などご不明な点がございましたら、豊島区子ども課放課後対策係までお問い合わせください。 ☆記入内容について、放課後対策係より問い合わせをする場合がありますのでご了承ください。 電話番号 ： ０３－３９８１－１０５８ または ０３－３９８１－２０４９ 保 護 者 本 人 が 記 入 す る 欄 勤 務 先 が 記 入
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