（別表）
１　結核予防事業計画
受診人員
区　分
健
康
診
断
間
接 医療機関
撮 実施分
ﾐ
影
通
精
密 医療機関
検 実施分 直
査
直
100mm
ﾗ
ｰ
ｶ
ﾒ
支出予定額
基準額
人
円
人
円
人
円
人
円
ﾗ
常
検
査
接
の
み
接
省
略
円[Ａ]
計
円[Ｄ]
２　結核予防事業収支計画
区分
支出予定額
［Ａ］
円
収入予定額
［Ｂ］
円
差引額
([A]-[B])
［Ｃ］
円
結核予防事業
※１　［Ｃ］と［Ｄ］のいずれか少ない方の額を記入すること。
※２　１円未満の端数は、切り捨てること。
交付基準に
よる算定額
［Ｄ］
円
市費補助
基 本 額
※１
［Ｅ］
円
市費補助
申 請 額
([E]×2/3)
※２
円