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 (別表)
1 結核予防事業計画
受診人員
区 分
健
康
診
断
間
接 医療機関
撮 実施分
ミ
影
通
精
密 医療機関
検 実施分 直
査
直
100mm
ラ
ー
カ
メ
支出予定額
基準額
人
円
人
円
人
円
人
円
ラ
常
検
査
接
の
み
接
省
略
円[A]
計
円[D]
2 結核予防事業収支計画
区分
支出予定額
[A]
円
収入予定額
[B]
円
差引額
([A]-[B])
[C]
円
結核予防事業
※1 [C]と[D]のいずれか少ない方の額を記入すること。
※2 1円未満の端数は、切り捨てること。
交付基準に
よる算定額
[D]
円
市費補助
基 本 額
※1
[E]
円
市費補助
申 請 額
([E]×2/3)
※2
円