（別表）
１　結核予防事業（変更）計画
区　分
間
医療機関
100mm
接
撮
影 実 施 分ﾐ ﾗ ｰ ｶ ﾒ ﾗ
健
康
診 精 医療機関
密
断 検 実 施 分
査
受診人員 支出予定額
変更前
変更後
変更前
通常検査
変更後
変更前
直接のみ
変更後
変更前
直接省略
変更後
基準額
補助基本額
人
円
人
円
人
円
人
円
人
円
人
円
人
円
人
円
変更前
計
変更後
円
円
円
円
円
円
２　結核予防事業収支（変更）計画
交付基準に 市 費 補 助 市 費 補 助
区分
予算額
歳入額
差引額
よる算定額 基
円
変更前
結核予防事業
変更後
円
円
円
本
額申 請 額
円
円