市議・個人用 証 票 再 交 付 申 請 書 平成 千葉市選挙管理委員会委員長 年 月 日 様 候補者等 氏 名 （注）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。 住 所 千葉市選挙管理委員会選挙執行規程第１４３条第１項の規定により、下記のとおり再交付 を申請します。 記 再交付する場所 理由 届出警察署名 (予定を含む｡) 届出年月日 (予定を含む｡) 千葉市 区 年 月 日 千葉市 区 年 月 日 千葉市 区 年 月 日 千葉市 区 年 月 日 千葉市 区 年 月 日 千葉市 区 年 月 日 備考１ 盗難・紛失の場合は、理由にその旨を記載し、届出をした警察署名及び当該届出を した年月日(届出をしていない場合は、届出をする予定の警察署名及び年月日)を記載 しなければならない。 ２ その他の場合は、交付済の証票を返還しなければならない。 市議・団体用 証 票 再 交 付 申 請 書 平成 千葉市選挙管理委員会委員長 年 月 日 様 候補者等氏名 後援団体の名称 代 表 者 氏 名 （注）本人（代表者）が手書きしない場合は、記名押印してください。 主たる事務所の所在地 千葉市選挙管理委員会選挙執行規程第１４３条第１項の規定により、下記のとおり再交付 を申請します。 記 再交付する場所 理由 届出警察署名 (予定を含む｡) 届出年月日 (予定を含む｡) 千葉市 区 年 月 日 千葉市 区 年 月 日 千葉市 区 年 月 日 千葉市 区 年 月 日 千葉市 区 年 月 日 千葉市 区 年 月 日 備考１ 盗難・紛失の場合は、理由にその旨を記載し、届出をした警察署名及び当該届出を した年月日(届出をしていない場合は、届出をする予定の警察署名及び年月日)を記載 しなければならない。 ２ その他の場合は、交付済の証票を返還しなければならない。 市議・個人用 誓 私は、紛失した証票（ 約 書 枚）を、後日発見した場合には、直ちに返却し、 決して公職選挙法違反となるような掲示方法に使用することはありません。 平成 千葉市選挙管理委員会委員長 年 月 日 様 候補者等氏名 （注）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。 ※「誓約書」は、証票を紛失された方のみ、「証票再交付申請書」と併せて提出してください。 市議・団体用 誓 私達は、紛失した証票（ 約 書 枚）を、後日発見した場合には、直ちに返却し、 決して公職選挙法違反となるような掲示方法に使用することはありません。 平成 千葉市選挙管理委員会委員長 年 月 日 様 候補者等氏名 （注）本人（候補者等）が手書きしない場合は、記名押印してください。 後援団体の代表者氏名 （注）本人（代表者）が手書きしない場合は、記名押印してください。 ※「誓約書」は、証票を紛失された方のみ、「証票再交付申請書」と併せて提出してください。
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