新 規 施行規則別記様式第五（出張所控） 道路占用 許可申請 協 議 書 更 新 変 更 第 号 年 月 日 平成 年 月 日 （道路管理者） 〒 四国地方整備局長 殿 住所 氏名 印 担当者 T E L 道路法 第３２条 の規定により 第３５条 許可を申請 します。 協 議 占用の目的 路線名 占用の場所 場 所 一 般 国 道 ５ ６ 号 高知県 名 称 車道 ・ 歩道 ・ その他 市 郡 規 模 数 量 占用物件 占用の期間 工事の期間 道 路 の 復 旧 方 法 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 間 間 道路管理者の指示に従い原形復旧 占用物件 添 付 資 料 の と お り の 構 造 工事実施 請負、直営、その他 の 方 法 開削、推進、路上作業、その他 添付書類 別 添 の と お り 備 考 記載要領 「許可申請 「第３２条 「許可を申請 1． 及び については、該当するものを○で囲むこと。 協 議」、 第３５条」 協 議」 新 更 変 2． については、該当するものを○で囲み、更新・変更の場合には、従前の許可書または回答書の番号 規 新 更 及び年月日を記載すること。 3． 申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の 氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に所属・氏名を記載すること。 4． 「場所」の欄には、地番まで記載すること。占用が2以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載すること。 「車道・歩道・その他」については、該当するものを○で囲むこと。 新 規 施行規則別記様式第五（事務所用） 道路占用 許可申請 協 議 書 更 新 変 更 第 号 年 月 日 平成 年 月 日 （道路管理者） 〒 四国地方整備局長 殿 住所 氏名 印 担当者 T E L 道路法 第３２条 の規定により 第３５条 許可を申請 します。 協 議 占用の目的 路線名 占用の場所 場 所 一 般 国 道 ５ ６ 号 高知県 名 称 車道 ・ 歩道 ・ その他 市 郡 規 模 数 量 占用物件 占用の期間 工事の期間 道 路 の 復 旧 方 法 備 考 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 間 間 道路管理者の指示に従い原形復旧 占用物件 添 付 資 料 の と お り の 構 造 工事実施 請負、直営、その他 の 方 法 開削、推進、路上作業、その他 添付書類 別 添 の と お り 新 規 別記様式第１（警察署協議用） 道路占用 許可申請 協 議 書 更 新 変 更 第 号 年 月 日 平成 年 月 日 （道路管理者） 〒 四国地方整備局長 殿 住所 氏名 印 担当者 T E L 道路法 第３２条 の規定により 第３５条 許可を申請 します。 協 議 占用の目的 路線名 占用の場所 場 所 一 般 国 道 ５ ６ 号 車道 ・ 歩道 ・ その他 市 高知県 郡 名 称 規 模 数 量 占用物件 占用の期間 工事の期間 道 路 の 復 旧 方 法 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 間 間 道路管理者の指示に従い原形復旧 占用物件 添 付 資 料 の と お り の 構 造 工事実施 請負、直営、その他 の 方 法 開削、推進、路上作業、その他 添付書類 道路占用に関する協議書 別 添 の と お り 国四整中（中）道占 第 号 平成 年 月 日 警察署長 殿 中村国道出張所長 印 許可申請 協 議 規定により協議する。 道路占用 について、上記により 許可 したいので、道路法第３２条第５項の 回答 道路占用に関する回答書 中村国道出張所長 殿 第 号 平成 年 月 日 警察署長 印 平成 年 月 日付け 国四整中（中）道占 第 号で協議のあった道路 占用について下記のとおり回答する。 記
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