【様式１】 入 札 参 加 届 平成 佐賀県 統括本部 危機管理・広報課長 住 年 月 日 様 所 商号又は名称 （ふりがな） 代 表 者 氏 名 生 年 印 ○ 月 日 年 月 日 事務担当者氏名及び連絡先電話番号 平 成 ２ ７ 年 度 県 広 報 紙「 県 民 だ よ り 」配 布 事 務 委 託（ 鹿 島 市 ・ 新 聞 折 込 ）に 関 する競争入札に参加したいので、営業概要書及び同種業務の履行実績調書 のほか 関係書類を添えて申請します。 なお、本申請書及び添付書類の記載事項については事実と相違ありません。 また、下記の事項のいずれにも該当しない者であることを誓約いたします。 県 が必要な場合には、佐賀県警察本部に照会することについて承諾します。 記 １ ２ 地 方 自 治 法 施 行 令 （昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条 の 4 の 規 定 に 該 当 す る 者 会 社 更 生 法 （平成 14 年法律第 154 号）又 は 民 事 再 生 法 （平成 11 年法律第 225 号）に 基づき更正手続開始又は再生手続開始の申立てがなされている者 ３ 開札の日の６か月前から現在までの間、金融機関等において手形又は小切手 を不渡りした者 ４ 佐賀県発注の契約に係る入札参加資格停止又は指名停止処分を受けている者 ５ 自己又は自社の役員等が、次の各号のいずれかに該当する者、及び次のイか らキまでに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又 は個人 ア 暴 力 団（ 暴 力 団 員 に よ る 不 当 な 行 為 の 防 止 等 に 関 す る 法 律 (平 成 ３ 年 法 律 第 ７ ７ 号 ） 第 ２ 条 第 ２ 号 に 規 定 す る 暴 力 団 を い う 。 以 下 同 じ 。） イ 暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号 に 規 定 す る 暴 力 団 員 を い う 。 以 下 同 じ 。） ウ 暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者 エ 自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与 える目的をもって暴力団又は暴力団員を利用している者 オ 暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与する 等直接 的又はは積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者 カ 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者 キ 暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者 1 【様式２】 営 申 請 者 住 業 概 要 書 本業務を担当する佐賀県内 本社または本店等 の支店等 〒 〒 (ﾌﾘｶﾞﾅ) (ﾌﾘｶﾞﾅ) (ﾌﾘｶﾞﾅ) (ﾌﾘｶﾞﾅ) 所 名称・商号 代表者職・氏名 電話番号 ＦＡＸ番号 e-mail 従業員数 創 人 業 人 年 主な業務 の概要 2 【様式３】 同種業務の履行実績調書 商号又は名称 過去５年の間に国、佐賀県又は他の地方公共団体と、同種契約を行った実績に ついては、下記のとおりです。 団体名 業務名 契約金額 履行期間 3 業務概要 【様式４】 誓 佐賀県収支等命令者 約 書 様 平 成 ２ ７ 年 度 県 広 報 紙「 県 民 だ よ り 」配 布 事 務 委 託（ 鹿 島 市 ・ 新 聞 折 込 ）に 係る入札の手続に関し、佐賀県統括本部危機管理・広報課の指示事項を遵守す るとともに、知り得た情報を他に漏らさないことを誓います。 情報の漏洩によって佐賀県又は第三者に与えた損害は、入札手続終了後にお いても、当社責任において賠償するものとします。 平成２７年 ※ 月 日 住 所 氏 名 印 法人の場合は法人名及び代表者役職氏名を記入し、法人印及び代表者印 を押印すること。 4 【様式５】 入 佐賀県収支等命令者 札 書 様 佐 賀 県 財 務 規 則 の 規 定 に 基 づ き 、入 札 説 明 書 承 諾 の 上 、下 記 の と お り 入 札 し ま す 。 総 額 （税 抜） 入札目的 単価契約（総額落札） 委 託 名 平成２７年度「県民だより」配布事務委託（鹿島市・新聞折込） 契約期間 平成２７年４月１日～平成２８年３月４日 物 規格① 1 Ａ +○ Ｂ ○ ￥ 数 量 品 内 訳 ※税抜 A４ 版 １ ２ ペ ー ジ 入札単価（1 部あたり） 合 計 金 額（ 8 ,785 部 × ８ 回 ） Ａ ○ 合 計 金 額（ 8 ,785 部 × ４ 回 ） Ｂ ○ 8,785 部 ×8 回 規格② 2 数 量 A４ 版 １ ６ ペ ー ジ 入札単価（1 部あたり） 8,785 部 ×4 回 合 計 平成２７年 （税 月 入 抜） ￥ 日 札 者 住 所 氏 名 印 人 印 代 理 ※法人の場合は、法人名及び代表者役職氏名を記入し、法人印及び 代表者印を押印すること。ただし、代理人の場合は法人印及び代表者印を押印しない。 （注意事項）入札書に記載する単価は規格ごとの１部折込当りの単価とし、消費税及び地方消費を含 まない金額（１０銭単位）を記載してください。 5 【様式６】 委 佐賀県収支等命令者 任 状 様 今般都合により 印 を代理人と定め下記業務の入札に 関する権限を一切委任します。 業 務 名 平成２７年度 県広報紙「県民だより」配布事務委託 （鹿島市・新聞折込） 場 所 佐賀県佐賀市城内一丁目１番５９号 平成２７年 ※ 住 所 氏 名 月 日 印 法人の場合は、法人名及び代表者役職氏名を記入し、法人印及び 代表者印を押印すること。 6
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