（様式１） 受付番号 ※記載不要 経済産業省 あて 平成２６年度補正「ふるさと名物応援事業補助金（ふるさと名物発信等事業（海外情報発信 事業））」申請書 登記された代表者印 を押印のこと。 企業・団体名 申請者 代表者印または署名 代表者役職・氏名 所在地 氏名（ふりがな） 連絡担当窓口 所属（部署名） 役職 電話番号 （代表・直通） Ｅ－ｍａｉｌ 1 （様式２） 受付番号 ※記載不要 平成２６年度補正「ふるさと名物応援事業補助金（ふるさと名物発信等事業（海外情報発信 事業））」提案書 （１．は２ページ以内で記述してください） １．補助事業の目的及び内容、補助事業の効果 （１）事業の目的 （２）事業の内容 （以下の事業内容の項目ごとに、具体的な実施方法及び内容を記載のこと。また、本事 業の効果を高めるための具体的な提案を記載のこと。） ① 実施方法及び内容 ② 効果を高めるための具体的な提案 （３）事業の成果 （事業の効果を踏まえた事業の成果（経済波及効果等の見込み）を記載のこと。） 2 （２．は、合計３ページ以内で記述してください） ２．実施スケジュール（１．の実施が月別に分かること） 作業ID 平成○○年○月 作業項目 作業内容 大分類 中分類 小分類 中分類 担当 開始日 終了日 ○月 作成資料 小分類 4 11 18 25 6 XXXX 111 XXX ●●● XXX ●● 20 27 記述例 □□□□ ●● ●● 130 13 ●●●●●● 100 120 大分類 △△△△ 1 ●● ●● 3 （３．は、合計３ページ以内で記述してください） ３．実施体制 ＊実施責任者略歴、研究員数等及び実施者の業務内容 （以下の項目等を含めて記述） ＜氏名＞＜企業名＞＜部署・役職＞＜業種・業態＞＜経歴＞＜予定担当業務＞＜役割＞ ＜業務経験（顧客の業種、実施業務やその内容、体制内での位置づけ、実施期間）＞ ＜保有スキル、知見、ノウハウ等＞ XXXXXリーダー 役職 XXX XXX開発チーム 企業名 （委託）＊ XXX XXXXXX 記述例 名前 XXXXX XXX販売チーム 役職 名前 XXX XXXXXX XXX物流チーム 役職 名前 XXX XXXXXX XX担当 ＊外注、委託を予定しているのであればその内容を記載。 4 XX担当 （４．は、合計３ページ以内で記述してください） ４．支出計画書（円） ※募集要領 10．(1)補助対象経費の区分に応じて必要経費を記載 ※消費税及び地方消費税は除く 記述例 Ⅰ．人件費 （Ⅰ．小計） 実施責任者 0 円×0 時間 0,000,000 ○○ 0 円×0 時間 0,000,000 △△ 0 円×0 時間 0,000,000 Ⅱ．事業費 ① 旅費 ② 謝金 (00,000,000) （Ⅱ．小計） (00,000,000) ○○～○○ 0 泊 0 日×0 人回 ＠0,000,000 円 0,000,000 △△～○○ 0 泊 0 日×0 人回 ＠ 000,000 円 000,000 コーディネーター 0 円×0 回×0 名 0,000,000 ○○ 0 円×0 回×0 名 0,000,000 △△ 0 円×0 回×0 名 0,000,000 ③ 会場借料 ○○ 0 円×0 日×0 回 0,000,000 ④ 機材借料 ○○ 0 円×0 日×0 回 0,000,000 ⑤ 会議費 ○○ 0 円×0 日×0 回 0,000,000 ⑥ 翻訳・通訳費 ○○○○に係る事業 ＠0,000,000 円 0,000,000 ⑦ 印刷製本費 △△△△に係る事業 ＠0,000,000 円 0,000,000 ⑧ 外注費 ○○○○に係る事業 ＠0,000,000 円 0,000,000 ⑨ 委託費 Ⅲ．事務費 （Ⅲ 小計） (0,000,000) ① 通信運搬費 ○○○○に係る事業 ＠0,000,000 円 0,000,000 ② 消耗品費 △△△△に係る事業 ＠0,000,000 円 0,000,000 ③ 雑役務費 ○○○○に係る事業 ＠0,000,000 円 0,000,000 総額（Ⅰ～Ⅲ） 00,000,000 5 （５．は２ページ以内で記述してください） ５．事業の成果指標・目標及び計測方法 ＊本事業で狙うべき成果と計測方法 ①本年度中の取り組みそのものの評価 ・ウェブサイトの閲覧数 ・広告換算値 ・地域等への訪問者数 ・販売売上数 ・海外販路開拓獲得数 等 ②上記の成果指標・目標で設定した内容（数値）の算出根拠・考え方、計測方法 6 （６．は１ページ以内で記述してください） ６．事業実績 ＊類似事業の実績（以下の項目等を含めて記述） ・事業名 ・事業概要 ・実施年度 ・提供先（※実名が記述できない場合は、例えば「中央府省Ａ」 「株式会社Ｂ」といった形 式で記述する。自主事業の場合はその旨記述する） ・主たる業務実施担当者 等 7 （７．は１ページ以内で記述してください） ７．申請者となる企業等概要票 企 業 等 名 代表者氏名 URL 本 社 住 所 〒 設 立 年 月 西暦 資 本 年 月 http:// 電 話 番 号 金 百万円 主取引銀行 従 業 員 数 人 資 本 系 列 企業の区分 □大企業 □中小企業 □その他法人 （左記いずれかにチェック） 事業内容： 企業等の沿革： 主要役員（非常勤は役職の前 に○印を記す） 氏 名 年令 役職名 担当部門 学 歴 ・ 略 歴 才 才 才 才 才 才 事業規模 従業者数（単位：人） 前々期末 / 期 前期末 / 期 事業規模（売上） （単位：百万円） 今期末(見込み) / 期 関連企業（主なもの） 前々期末 / 期 前期末 / 期 今期末(見込み) / 期 主要な取引先 ＊本票のほか、過去３年分の財務諸表を添付すること（３年分の財務諸表がない場合は全て）。 8
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