ＹＹネット
ゆずりたいカード
受付日　年　月　日
ゆずりたいものに○をつけてください。
・自走式車いす
・ポータブルトイレ
・介助式車いす
・シャワーチェア
・歩行器
・紙おむつ
・シルバーカー
・リハビリパンツ
・杖
・尿取りパット
・電動ベッド（１Ｍ　２Ｍ　３Ｍ）
・その他（具体的に記入してください）
氏名
申
込
者
住所
電話番号
携帯番号
商品名
型　番
使用年数
購入年月日
付属品
説明書　有　・　無
機器の状況を詳しく記入してください（機能、素材、キズ、汚れ、色、大きさ等）。
事務所記入欄：（事務所で使用します）
受付者：
結　果：交渉成立：平成　年　月　日
取り下げ：平成　年　月　日　

ゆずってカード カード

日常生活用具給付 シルバーカー

ポータブルトイレ＜座楽＞ ラフィーネ 寸法図 ポータブルトイレ＜座楽

福祉用具リサイクル「譲ります情報」;pdf

（事業のフロー図）

トライアウトエントリー用紙

2015 シーズン新入団トライアウト エントリーシート 希望球団

【ご案内】ランチ会2015 - 神奈川県緑区 古賀てるき

記入例

シャワーチェア[ユクリア]ワイドSPワンタッチU型おりたたみ 寸法図

さくら苑デイサービス 体験利用申込書

テクノプラザ展示コーナー 申込書 （岐阜県科学技術振興センター）

シャワーチェア[ユクリア]ワイドSP U型おりたたみ 寸法図

シャワーチェア[ユクリア]ミドルおりたたみ 寸法図

シャワーチェア[ユクリア]ワイドSPワンタッチおりたたみ 寸法図

シャワーチェア[ユクリア]ミドルSP回転おりたたみ 寸法図

短期入所生活介護 調査票 - 社会福祉法人 池上長寿園

シャワーチェア[ユクリア]ミドルSP腰当付おりたたみ 寸法図

シャワーチェア ひじかけ付き角型 寸法図

ポータブルトイレ＜座楽＞ 背もたれ型SP 寸法図

ポータブルトイレ ポケット付デラックス 寸法図

シャワーチェア ひじかけ付き座面回転タイプ角型 寸法図