ＹＹネット
ゆずりたいカード
受付日　年　月　日
ゆずりたいものに○をつけてください。
・自走式車いす
・ポータブルトイレ
・介助式車いす
・シャワーチェア
・歩行器
・紙おむつ
・シルバーカー
・リハビリパンツ
・杖
・尿取りパット
・電動ベッド（１Ｍ　２Ｍ　３Ｍ）
・その他（具体的に記入してください）
氏名
申
込
者
住所
電話番号
携帯番号
商品名
型　番
使用年数
購入年月日
付属品
説明書　有　・　無
機器の状況を詳しく記入してください（機能、素材、キズ、汚れ、色、大きさ等）。
事務所記入欄：（事務所で使用します）
受付者：
結　果：交渉成立：平成　年　月　日
取り下げ：平成　年　月　日