ＹＹネット ゆずってカード ゆずってほしいものに○をつけてください。 カード ・自走式車いす ・ポータブルトイレ ・介助式車いす ・シャワーチェア ・歩行器 ・紙おむつ ・シルバーカー ・リハビリパンツ ・杖 ・尿取りパット 受付日 年 月 日 ・電動ベッド（１Ｍ ２Ｍ ３Ｍ） ・その他（具体的に記入してください） 生活の状況・使用目的 氏名 住所 申 込 者 電話番号 携帯番号 氏名 住所 利 用 者 電話番号 携帯番号 この事業を知ったのは？ □市役所 □ケアマネジャー □ヘルパー □知人 □社協 □病院 □ホームページ □その他（ ） 事務所記入欄：（事務所で使用します） 受付者： 結 果：交渉成立：平成 年 月 日 取り下げ：平成 年 月 日 運 搬：持帰り・委託（ ） 備考欄：
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