ＹＹネット
ゆずってカード
ゆずってほしいものに○をつけてください。
カード
・自走式車いす
・ポータブルトイレ
・介助式車いす
・シャワーチェア
・歩行器
・紙おむつ
・シルバーカー
・リハビリパンツ
・杖
・尿取りパット
受付日　年　月　日
・電動ベッド（１Ｍ　２Ｍ　３Ｍ）
・その他（具体的に記入してください）
生活の状況・使用目的
氏名
住所
申
込
者
電話番号
携帯番号
氏名
住所
利
用
者
電話番号
携帯番号
この事業を知ったのは？
□市役所　□ケアマネジャー　□ヘルパー　□知人　□社協　□病院　□ホームページ　□その他（　）
事務所記入欄：（事務所で使用します）
受付者：
結　果：交渉成立：平成　年　月　日
取り下げ：平成　年　月　日　運 搬：持帰り・委託（　）
備考欄：