フォーク 2015.2∼ あんしん財団職場の環境改善のための補助金制度（補助金Ⅰ型）フォークリフト特定自主検査実施補助 1 対象申請手続のご案内申請できるのは、お客様サービス事業の『加入者サービス規約』に定められた会員です。フォークリフトの特定自主検査（労働安全衛生法第４５条項に基づくもの）を実施した場合に補助します。検査は厚生労働大臣及び都道府県労働局長登録の検査業者が行ったものに限ります。なお自社で検査した場合や月次点検・メンテナンスは対象になりませんのでご注意ください。ア各事業所の年度間（４月から翌年月）の補助限度台数（額）の範囲内で補助します。同一年度中２回目以降の申請の場合は補助限度台数から前回までの補助台数分を控除した台数（額）が補助上限になります。イ補助限度台数（額）はあんしん財団にご加入されている加入者の数により決まります。補助枠に未使用分があっても次年度への繰越はできません。 2 補助金額についてウフォークリフト特定自主検査のみご利用の場合の年度間の補助限度台数です。す。補助枠に未使用分があっても次年度への繰越はできません。１台につき５０００円の補助となります。加入者数名名 ∼ 名 ∼ 名補助限度台数台台台台加入者数 ∼ 補助限度台数 ※加入者が名 ∼ 台名 ∼ 台名以上となる場合、以後名 ∼ 台 ∼ 名台名 ∼ 台名台名増えるごとに４台を追加。上記の限度台数の加入者数は補助事由発生日（特定自主検査を実施した日）の人数です。エ当補助の他に複数の補助金制度をご利用の場合の年度間の補助総限度額加入者数補助総限度額加入者数補助総限度額 ※加入者が名名１万５千円 ∼ ２万５千円名１２万円 ∼ ∼ 名３万５千円５万円名１４万円名以上となる場合、以後 ∼ 名 ∼ 名１６万円名増えるごとに ∼ 名１８万円 ∼ 名１０万円 ∼ 名２１万円万円を追加。上記の補助総限度額の加入者数は補助事由発生日の人数です。オ加入者の数に変更があった場合は、変更届出がなされた日の翌日実施分から変更後の限度台数（額）を適用します。 3 申請期間・お支払方法ア申請期間検査実施の翌日から日以内（「ヶ月以内」ではありませんのでご注意ください）にあんしん財団にて申請書類を受付けることが必要です。イ審査ご提出いただいた書面をもとに、補助の可否を決定します。ウ補助金のお振込振込口座はあんしん財団の会費引落口座です。他の口座への振込みはできません。振込前に補助金額を書面でお知らせします。エ年度末のご申請について当年度実施したものでも、補助金申請書に月末日（当年度末）までの申請日の記入があり、４月末日までにあんしん財団が申請書を受付していない場合、実施から日以内であっても、当年度枠ではなく、翌年度枠でのお支払いとなりますのでご注意下さい。 ‐１‐ あんしん財団の災害防止事業に関する補助申請は全てご提出いただいた書類での審査となります。アフォークリフト特定自主検査実施補助金申請書 P5 の記入例を参照の上、補助金申請書用紙(P6)の太枠欄に漏れなく記入して下さい。特に右上の申請日は年度末には補助の所属年度を決める１つの項目となりますので記入漏れにご注意ください。未記入の場合は、申請書受付日を持って申請日とさせていただきます。 ➍ 審査のためご提出いただく書類イ領収書など費用の支払が証明される書類の写【現金払の場合】【手形・小切手払の場合】…領収書を添付して下さい。また手形、小切手の写や発行控では申請できません。【銀行振込の場合】…①ＣＤご利用の場合は「利用明細票(写)」、②窓口ご利用の場合は金融機関の受付印がある「振込受付書兼手数料受取書(写)」、③ネットバンキングご利用の場合は「振込日以降の振込結果照会画面」または「総合振込明細表(写・全て)」＋「当座勘定照合表(または通帳表紙と当該ページ)(写)」を添付してください。いずれも日付、金額、相手、依頼人、手数料(口座番号)が記載されているものとなります。【クレジットカード利用の場合】…領収書またはクレジットカード利用時に利用店でもらう明細およびカード会社からの請求明細の写を添付して下さい。なお、法人の場合は法人名義の、個人事業所の場合は事業主名義のカードの利用に限ります。【口座引落の場合】…引落を記帳した通帳（金額部分と、口座名義人＝申請者名が分かる部分）の写を添付下さい。【商社等(中間業者)が介在し特定自主検査を実施した場合】…商社等(中間業者)の請求書と領収書の写に加えて検査業者発行の明細書(検査年月日及び委託元業者名の明記必須)が必要となります。詳細は、災害防止 2 課へお問合せください。【リースの場合】フォークリフトのリースを利用し、特定自主検査の費用をリース料金に含め支払われている場合は、特定自主検査実施月のリース料の支払を証明する｢領収書(写)｣＋｢リース契約書（写）｣を添付下さい。ウ検査台数の内訳を明らかにする請求書または明細書等の写 ➎ その他アあんしん財団への加入日の翌日実施分から補助対象になります。補助金は、特定自主検査を実施した月度会費（新規・増員の場合は初回会費）の振替確認後にお支払いします。イ申請手続書類の不備・不足により審査が保留された場合、その申請書をあんしん財団が受付した日の翌日から起算して２年以内に不備・不足書類の提出がない場合は、申請の権利が失効します。ウ審査結果に関する異議申し立ては審査決定を知った日の翌日から起算して１８０日以内に異議申し立てをする旨を記載した書面があんしん財団に到着するよう行ってください。エ審査のため、検査実施業者にお問合せさせていただくことがございます。オこの補助金制度はあんしん財団の予算額の範囲内での実施となります。カ補助の不正申請が判明した場合、支給を取消します。また、既に支給済みの場合は返還していただきます。キ会員資格喪失年月日の翌日以後に発生したものは補助対象となりません。また、既に支給済みの場合は返還していただきます。このご案内は、一般財団法人あんしん財団の動力プレス機械・フォークリフト特定自主検査実施補助金規程にもとづいて作成しております。規程本文は P3～4 をご覧下さい。 ◎お問合せ･申請書類送付先は､一般財団法人あんしん財団お客様サービス事業部災害防止２課〒160－0016 東京都新宿区信濃町３４ＪＲ信濃町ビル５階無料通話ダイヤル：０１２０－５１２－５１１音声ガイダンスに従い２をお選びください。ＦＡＸ：０３（５３６２）２０６６受付時間：９時～１７時３０分土・日祝日および年末年始除くホームページ http://www.anshin-zaidan.or.jp/ ※各補助の申請書が添付された「申請手続のご案内」はあんしん財団ホームページから印刷できます。 ‐２‐ 職場の環境改善のための補助金制度(補助金Ⅰ型) 動力プレス機械・フォークリフト特定自主検査実施補助金規程１フォーク 2015.2 目的動力プレス機械及びフォークリフトを使用する中小企業の代表者及び個人事業主が労働災害を防止するため、特定自主検査を実施した中小企業に対し、一般財団法人あんしん財団（以下「当法人」という。）が特定自主検査のための補助措置を講ずることによりその実施を促進し、もって動力プレス機械及びフォークリフトによる労働災害の防止に寄与することを目的とする。２補助対象企業動力プレス機械及びフォークリフトを使用する当法人の加入者サービス規約第１項に定める会員であること。３補助の内容労働安全衛生法第４５条第２項に基づく特定自主検査のうち、動力プレス機械及びフォークリフトの特定自主検査を実施した場合の検査料の一部を補助する。ただし自社による特定自主検査を除く。なお、補助条件は次のとおりとする。（１）動力プレス機械当法人が契約した検査業者が検査を行ったもの。（２）フォークリフト厚生労働大臣及び都道府県労働局長登録の検査業者が検査を行ったもの。４補助事由の発生（１）補助事由発生日は、この規程に基づく動力プレス機械及びフォークリフトの特定自主検査を実施した日とする。（２）この規程による補助事由については、補助を受けようとする者（以下「申請者」という。）の当法人への加入日(「会員証兼保険証券」に記載の年月日)の翌日の午前０時以降に発生したものを補助対象とする。５補助金額（１）申請者は、動力プレス機械及びフォークリフトにつき、それぞれ別に定める「動力プレス機械・フォークリフト特定自主検査補助限度台数・限度額表」の補助限度台数まで補助申請できるものとする。（２）当法人は動力プレス機械及びフォークリフト１台につき５,０００円を補助することとし、１会員１年度間の補助限度台数を加入者数に応じ別に定める「動力プレス機械特定自主検査補助限度台数表」及び「フォークリフト特定自主検査補助限度台数表」のとおりとする。（３）この補助は当法人がその年度において計上した予算額の範囲内とする。（４）補助限度台数及び補助総限度額は、補助事由発生日の時点における加入者数を基準とする。（５）１会員に対する補助限度台数及び補助総限度額の「１年度間」は４月１日から翌年の３月３１日の間とし、その所属年度は申請者が様式１－１「特定自主検査実施補助金申請書（動力プレス機械）」（以下「様式１－１」という。）又は様式１－２「特定自主検査実施補助金申請書（フォークリフト）」（以下「様式１－２」という。）に記載した申請日を基準とする。（６）上記（５）につき、様式１－１又は１－２の申請日が３月３１日以前のものでその申請の当法人への受付日が４月１日以降の申請分の所属年度については、４月末日までに受付したものは様式１－１又は１－２の申請日と同一年度の扱いとし、４月末日を越えて受付した申請分は次年度の扱いとする。この場合、その案件を複数の年度に分けて申請することは出来ない。６補助金の申請申請者は、補助事由発生日の翌日から起算して１８０日以内に次に掲げる書類を様式１－１又は１－２に添付し、当法人へ提出する。ア補助対象の動力プレス機械又はフォークリフトの特定自主検査の費用の支払いが証明される書類（領収書等）の写（宛名個所に申請者名が明記されたもの）イ検査台数の内訳を明らかにする請求書又は明細書等の写ウ特定自主検査記録表の写(フォークリフト特定自主検査のみ任意添付) ７補助金の支給及び決定等（１）当法人は、前項の申請書及び添付書類に基づいて補助の可否について審査を行う。（２）審査の結果、補助可の場合は様式２－１又は２－２により当法人より申請者に通知するとともに補助金支払手続きを行い、申請者の当法人会費振替口座に補助金額を振込む。（３）補助金は、補助事由発生日に対応する月度会費の振替確認後に支払うものとする。（４）補助しない決定をしたときは、当法人は申請者に対し様式３－１又は３－２によりその旨通知する。ただし、申請書が不要とする場合はその限りではない。（５）申請の際に、第６項に掲げる申請手続書類の不備・不足により審査を保留している案件については、申請者がその申請の当法人受付日の翌日から起算して２年以内に不備・不足書類の提出を行わない場合は、その申請の権利を失効したものとする。（６）審査結果に関する異議申し立ては、審査決定を知った日の翌日から起算して１８０日以内に異議申し立てをする旨を記載した書面が当法人に到着するよう行うものとする。（７）補助の不正請求が判明した場合、支給を取消す。又、既に支給済みの場合は返金を求める。（８）会員資格喪失年月日の翌日以後に発生したものは、第 4 項第 2 号の補助対象とはならない。又、既に支給済みの場合は返還を求める。８規程の改廃この規程の改廃は、当法人理事会の決議により行うものとする。ただし、別表及び様式１，２，３の変更は、当法人の規程に定められた手続きにより行うものとする。附則１この規程は、一般財団法人あんしん財団の定款の施行日と同日の施行とする。 ※ この規程施行以前に補助(助成)事由の発生した案件については『動力プレス機械・フォークリフト特定自主検査実施助成要綱』の規定による。 (様式２－１、２－２、３－１、３－２省略) ‐３‐ 別表 2015.2 職場の環境改善のための補助金制度(補助金Ⅰ型) 動力プレス機械特定自主検査補助限度台数表及び限度額表フォークリフト特定自主検査補助限度台数表及び限度額表１１会員１年度間の補助限度台数を加入者数に応じ次表のとおりとする。なお、加入者数が６０名以上となる場合、以後１０名増加ごとに４台を追加するものとする。＜動力プレス機械＞加入者数 1名２名３～４名５～９名 10～19 名 20～29 名 30～39 名 40～49 名 50～59 名補助限度台数２台３台４台６台 12 台 16 台 20 台 24 台 28 台＜フォークリフト＞加入者数 1名２名３～４名５～９名 10～19 名 20～29 名 30～39 名 40～49 名 50～59 名補助限度台数２台３台４台６台 12 台 16 台 20 台 24 台 28 台２他の補助金規程(補助金Ⅰ型)による補助金額を合算した１会員１年度間の当法人からの補助総限度額は、加入者数に応じ次表のとおりとする。なお、加入者数が６０名以上となる場合、以後１０名増加ごとに３万円を追加するものとする。加入者数補助総限度額 1名２名３～４名５～９名 10～19 名 20～29 名 30～39 名 40～49 名 50～59 名 1 万 5 千円 2 万 5 千円 3 万 5 千円 5 万円 10 万円 12 万円 14 万円 16 万円 18 万円 ◎補助金Ⅰ型に関するお問合せ・ご申請送付先は、下記のあんしん財団お客様サービス事業部災害防止２課まで〒160－0016 東京都新宿区信濃町３４ＪＲ信濃町ビル５階無料通話ダイヤル：０１２０－５１２－５１１音声ガイダンスに従い２をお選びください。ＦＡＸ：０３（５３６２）２０６６受付時間：９時～１７時３０分土・日祝日及び年末年始除くホームページ： http://www.anshin-zaidan.or.jp/ ‐４‐ 『フォークリフト特定自主検査実施補助金申請書』記入例あんしん財団の補助金制度は書面審査にて補助金をお支払いしています。申請書の記入にあたっては下記ご注意ください。申請日(記入日) を必ずご記入ください。特に年度末は規程５項 (６)にある通り、補助の所属年度の１つの基準となります。法人事業所は法人代表印、個人事業所は事業主の印を押印してください。能力の単位は㎏でご記入ください。申請期限は検査した翌補助金申請を行う特定自主検査を実施したフォークリフトの能力・検査年月日・貼付標章番号 (検査後にフォークリフトに貼るシールの番号)をご記入ください。日から 180 日以内（必着） ‐５‐ 様式１－２申請日：平成年月日フォークリフト特定自主検査実施補助金申請書一般財団法人あんしん財団御中下記のとおりフォークリフト特定自主検査実施補助金規程に基づいた検査を実施しましたので補助の申請をします。当申請にあたっては、次の補助金規程の定めによりあんしん財団で書面による審査のうえ、補助の可否及び補助金額を決定することに同意します。（１）補助申請は、補助金規程第４項による補助事由発生日の翌日から起算して１８０日以内に当申請書に必要事項を記載･押印のうえ必要添付書類と共に提出し、補助の可否及び補助金額についてあんしん財団で必要な審査を受けるものとします。（２）決定される補助金額は補助金規程の別に定める限度台数表及び限度額表の適用を受けるものとします。（３）補助申請の所属年度については補助金規程第５項の（５）、（６）の適用を受けるものとします。（４）当申請に関する必要書類は補助金規程第６項によるものとします。（５）補助申請の審査に際し、当法人から検査業者に問合せすることがあります。 ◎太枠内は必ず漏れなくご記入･ご押印ください。申請会員番号事業内容加入者数代表印法人の場合は法人代表名印、個人の場合は代表者印を必ずご押印ください。申請会員名称代表者の役職と氏名印申請会員所在〒 ※ 地（・ＴＥＬ本件ご担当者氏名） ※名称所在地責任者職氏名申請会員の本社所在地と異なる所在地（支社・工場等）で検査した場合のみご記入ください。ＴＥＬ記財団使用欄１補助申請台数台２補助申請内訳（６の添付書類が未添付の場合は、太枠内を必ずご記入ください。）能力(kg) 検査年月日貼付標章番号能力(kg) 検査年月日 1 年月日 6 年月日 2 年月日 7 年月日 3 年月日 8 年月日 4 年月日 9 年月日 5 年月日 10 年月日貼付標章番号＊１１台以上ご申請の場合は、本用紙をコピーの上ご使用ください。３検査業者名４検査業者登録番号５必要添付書類（必ずご添付ください） (1)特定自主検査の領収書の写 (2)特定自主検査の費用の請求書又は明細書の写６任意添付書類特定自主検査記録表の写（添付の場合は２補助申請内訳記入不要） ‐６‐ 2015.2 HP