状況調査票の回答記入例

記　入　例
大阪市福祉局
高齢者施策部介護保険課指定・指導グループ　あて
「対象種別一覧」の施設種別一
介
覧表の右欄にある略称を記入
１　施設種別
特　養
「調査票記入のための
フローチャー」トにより
当てはまる番号欄に○
印を記入してください
非該当の場合、この
欄に「非該当」と記入
してください。
なお、非該当の場合
護保険施設等の耐震化に対する状況調査票
２　運営法人
社会福祉法人大阪会
３　施設所在地
大阪市北区中ノ島１－３－２０
でも「１～9」まで
は必ず記入してくだ
４　電話番号　５　調査票記入者
さい。
６２０８－８０５３
○○　○○
どちらか該当する方に○印を記入
してください
６　施設名称及び事業所名称７　棟の名称
大阪中ノ島苑
Ａ棟
８
建築
年度
Ｓ56
調　査　回　答　記　入　欄
９　建物の構造
① ② ③
木造　・　非木造
ＩＳ値または
ＩＷ値
④ ⑤
⑥ ⑦ ⑧ ⑨
○
※
⑩
⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮
○ ○
年度
同一施設内で棟が分かれている場
合は棟ごとに記入してください。
一棟の場合は空欄としてください。
Ｂ棟
Ｈ１２
木造　・　非木造
○
年度
Ｃ棟
Ｈ１２
木造　・　非木造
年度
木造　・　非木造
年度
木造　・　非木造
年度
木造　・　非木造
年度
木造　・　非木造
年度
木造　・　非木造
年度
○
⑤に該当の場合
→ ⑥～⑨の選択
が必須です。該当
する番号欄に○を
つけてください。
⑨の場合はア～キ
の中から選択して
ください。
⑩に該当の場合
→ ⑪～⑮の選択
が必須です。該当
する番号欄に○を
つけてください。
⑯の場合はア～キ
の中から選択してく
ださい。
⑯ ※

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