一般競争入札参加資格申請書

（第１号様式）
一般競争入札参加資格申請書
平成
長崎県知事
中村
法道
年
月
日
様
（申込者）所在地
商号又は名称
代表者名
印
平成 27 年２月 19 日に告示された下記業務の委託に係る入札の参加資格について、次のとお
り必要書類を添えて申請します。
また、県のホームページ等に入札結果及び事業者名を掲載することに同意します。
なお、この申込書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
記
１
２
業務名
平成 27 年度大学連携型起業家育成施設企業支援等業務委託
提出書類（提出する書類に○ を付けてください。）
【共通指定様式】
（）誓約書（第２号様式）
（）印鑑届（第３号様式）
（）口座振替申込書（第４号様式）
【法人の場合】
（）登記簿謄本（履歴事項全部証明書）
【個人の場合】
（）市町村発行の身元（分）証明書
（）住民票
（）法務局発行の登記事項証明書又は登記されていないことの証明書
【共通】
（）県税の未納がない証明書
（）消費税及び地方消費税の未納がない証明書等
（）当該業務と類似した業務について実績を証明する書類
３
備考
連絡担当者名等
担当者名
所属部署
電話番号
提出書類は原本とし、参加資格申請日より１月以内に発行されたものに限る。
（第２号様式）
誓
約
書
平成
長崎県知事
中村
法道
年
月
日
様
所在地
商号又は名称
代表者名
印
私は、長崎県が実施する平成27年度大学連携型起業家育成施設企業支援等業務委託に
係る一般競争入札の参加資格申請にあたり、告示２競争入札に参加することができな
い者(1)∼（11）のいずれにも該当していないことを誓約します。
また、入札参加資格を取得したうえは、入札の執行、契約の履行にあたり、関係法令
等を遵守し、決して不正の行為をなさないことを誓約します。
なお、万一不正の行為があった場合において、資格取消し等の処分を受けても異議は
ありません。
（第３号様式）
印
鑑
届
弊社（店）が貴県との取引上使用する書類には、すべて上記の印鑑を使用いたしますので届
け出ます。
平成
長崎県知事
中村
法道
年
月
日
様
所在地
商号又は名称
代表者名
印
（第４号様式）
口座振替申込書
長崎県知事
中村
法道
様
平成
年
月
日
長崎県より支払われる委託料等の一切の代金は、すべて次の口座への振込により
受領したいので申し込みます。
所
在
地
商号又は名称
代表者名
印
［預金口座］郵便局以外の金融機関を記入して下さい。
銀行
支店
出張所
口
口座番号（右詰で記入）
預金種別
預金
１：普通
２：当座
種別
３：別段
座
名義人
（漢字）
［付記］該当口座がある金融機関が記入する欄
口座名義人
金融機関コード
(カタカナ)
上記のとおり証明いたします。
平成
年
月
所在地
金融機関名
日
印
添
付
１
財務関係明細書
２
営業概要書
３
業務実施体制
４
法人にあっては、登記簿謄本
５
個人にあっては、次のア、イ及びウ
書
類
ア
本籍地の市町村長の発行する身元（分）証明書
イ
住所地の市町村長が発行する住民票
ウ
法務局が発行する成年後見登記制度における登記事項証明書又は、登記さ
れていないことの証明書
６
県税に関し未納がないことを証する証明書
７
消費税及び地方消費税課税業者にあっては、消費税及び地方消費税の未納
がないことを証する証明書
８
過去の類似業務実績内容を証明するもの（契約書の写し等）
９
その他入札参加資格条件を満たすことを証する書類
１財務関係明細書
貸借対照表
資産の部
流動資産
現金及び預金
受取手形
売掛金
有価証券
商品・製品・仕掛品
原材料及び貯蔵品
前払金
短期貸付金
未収金
その他の流動資産
貸倒引当金
固定資産
有形固定資産
土地
建物・構築物
機械・運搬具
工具器具・備品
その他有形固定資産
無形固定資産
電話加入権
その他無形固定資産
投資等
平成年月日現在単位：千円
負債の部
流動負債
支払手形
買掛金
短期借入金
未払金
未払費用
賞与引当金
その他流動負債
固定負債
長期借入金
退職給与引当金
その他固定負債
負債の部合計
資本の部
資本金
法定準備金
資本準備金
利益準備金
剰余金
任意積立金
別途積立金
当期未処分利益
（当期利益）
繰延資産
資本の部合計
資産の部合計
負債・資本の部合計
損益計算書
（年月日から年月日まで）
経常損益の部
営業損益の部
（ア）売上高
（イ）売上原価
（ウ）売上総損益［（ア）−（イ）］
（エ）販売費及び一般管理費
（オ）営業利益［（ウ）−（エ）］
営業外損益の部
（カ）営業外収益
（キ）営業外費用
（ク）経常利益［(ｵ)+((ｶ)-(ｷ))］
特別損益の部
（ケ）特別利益
（コ）特別損失
（サ）税引前当期利益［(ｸ)+((ｹ)-(ｺ))］
（シ）法人税住民税等
（ス）当期利益［（サ）−（シ）］
（セ）前期繰越利益等
（ソ）当期未処分利益［（ス）＋（セ）］
２営業概要書
（１）前２カ年の損益状況
売上高（Ａ）
売上総損益
（売上高-売上原価）
(A)のうち長崎
県庁への売上高
当期利益
直前
事業年度
千円
千円
千円
千円
基準年度
（○年○月
期決算）
千円
千円
千円
千円
（注）１直前事業年度欄は、基準年度の直前１年間の事業年度の実績を記入すること。
２基準年度欄は、直近決算年度の実績を記入すること。
（２）前２カ年の自己資本金の状況
区分
自
己
資直前の事業年度
本
金基
準
年
度
資本金
資本
準備金
利益
準備金
任意・別途
（単位：千円）
当期
積立金未処分利益
計
（３）基準年度における財務比率
当期利益
千円
総売上高
千円
固定資産計
千円
固定負債+自己資本計
千円
流動資産計
千円
流動負債計
千円
利益率
固定長期
適合率
× 100 ＝％
× 100 ＝％
流動比率
× 100 ＝％
（注）小数点以下２位まで計算して２位を四捨五入すること。
（４）営業経歴
創業年
営業年数
現組織への変更
現組織への変更後の営
業年数
年月
年月
年月
年月
（５）営業実績
損益計算書と同期間
業務名
No.
金額（千円）
営業比率（％）
長崎県への売上高（千円）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
合計
合計欄の額は、損益計算書の額と一致すること。
（６）従業員数（常勤の役員を含む。代表者は除く。）
技術関係職員 (人）事務関係職員（人）その他職員（人）
合計（人）
総従業員数
支店等の従業員数
（注）支店等の従業員数は、支店等に入札の権限を委任する場合に、総従業員数の内数として記入する。
（７）類似業務実績(概要)
No.
業務名
業務概要
発注者
契約金額（円）
事業期間
1
年月
∼
年月
2
年月
∼
年月
3
年月
∼
年月
4
年月
∼
年月
5
年月
∼
年月
6
年月
∼
年月
7
年月
∼
年月
8
年月
∼
年月
9
年月
∼
年月
10
年月
∼
年月
募集開始日の前日から１０年以内に国又は地方公共団体が発注した本業務と同種あるいは類似した業務
を元請けとして実施した実績を記載すること。
３業務実施体制
予定者名
所属・役職
（担当分野）
資格
（専門分野）
インキュベーション
マネージャー（ＩＭ）
事務補助員
業務実施体制図
本業務を所管する
担当者名
電話番号
メールアドレス
１．資格欄には、取得している資格名及び（）内書きで専門分野を記入する。
複数の資格を取得している場合は、行を追加するなどして全て記入する。
２．予定者が確定していない場合は、想定される経歴や資格について記入する。
（様式Ｂに詳細を記入のこと。）
資格取得年月
（様式Ａ）
インキュベーション・マネージャーの経歴、業務実績
氏名
年齢（歳）
資格要件
実績等
番号
業務経歴
業務名
従事期間
概要
１．資格要件欄の番号には、仕様書において定めた資格要件に該当する番号を全て記入する。
２．資格要件欄の実績等には、資格要件に基づく実績、活動内容等を簡潔に記入する。
３．業務経歴は、同種または類似業務の実績を近いほうから全て記載する。
４．業務経歴のうち、概要については具体的かつ簡潔に記載する。
（様式Ｂ）
配置予定インキュベーション・マネージャーの経歴、業務実績
資格要件
実績等
番号
採用方針等
候補者氏名（※）
年齢（歳）（※）
１．資格要件欄の番号には、仕様書において定めた資格要件に該当する番号を全て記入する。
２．資格要件欄の実績等には、資格に基づく実績、活動内容等を簡潔に記入する。
３．候補者が複数名いる場合は、それぞれにつき1葉とする。（3名を上限とする。）
４．採用方針等の欄は、候補者をどうやって確保するか、候補者の選考方針、採用において重視するポイント
インキュベーション・マネージャー（ＩＭ）としていつから配置できるか、等についてできるだけ具体的に記入する。
※候補者氏名及び年齢については、可能な範囲で記入
（第５号様式）
資格審査結果通知書
平成年月日
商号又は名称
代表者名様
長崎県知事中村法道
印
先に提出されました競争入札参加資格審査申請書に基づき、貴社(店)の
下記のとおり資格がある
参加資格を審査した結果、
ものと決定しました。
資
格
記
1
登
2
登
3
業
4
業
5
有
録
録
番
年
務
月日
番
務
効
号
号
名
期
間
が
な
い
（第６号様式）
資格審査申請事項変更届
平成年月日
長崎県知事中村法道様
所在地
（電話・ファックス）
商号又は名称
代表者職氏名
印
競争入札参加資格審査申請書の記載事項について、下記のとおり変更したので届け出ます。
記
変更事項及び
変更年月日
変更前
（注）変更事項の内容に対する証明書類を添付すること。
変更後
（第７号様式）
入
札
書
平成
長崎県知事
中村
法道
年
月
日
様
所
在
地
商号又は名称
代表者名
印
（代理人による場合）
代
理
人
印
下記業務を請負いたいので、下記金額をもって入札します。
記
１
業務番号
26 産技第 135 号
２
業務名
平成 27 年度大学連携型起業家育成施設企業支援等業務委託
３
履行期間
平成 27 年 4 月１日から平成 28 年 3 月 31 日まで
入札金額
備考
１
￥
入札金額は、消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積
もった契約希望金額の 100/108 に相当する金額を記入してください。
２入札金額は、アラビア数字を使い、訂正又は抹消することはできません。
３入札者本人により入札する場合は、必ず届出済みの印鑑を押印してください。
４代理人により入札する場合は、委任状に押印された代理人の印鑑を押印してくださ
い。この場合、代表者印の押印は不要です。
（第８号様式）
（入札用封筒）
（表面）
業務番号： 26 産技第 135 号
業務名：
平成27年度大学連携型起業家育成施設企業支援等業務委託
入
札
氏名
（裏面）
備考：封筒の大きさは標準規格長 3 を使用すること。
書
（第９号様式）
委
任
状
平成
長崎県知事
中村
法道
年
月
日
様
（委任者）
所
在
地
商号又は名称
代表者名
印
私は、次の者を代理人として定め、次の権限を委任いたします。
代理人
住
所
氏
名
委任事項
１
業務番号
26 産技第 135 号
２
業務名
平成 27 年度大学連携型起業家育成施設企業支援等業務委託
の入札及び見積りに関する一切の権限
備考
１
２
委任者の印鑑は届出済みの印鑑を使用して下さい。
代理人の印は、代理人が入札で使用する印を押印して下さい。
印
（第１０号様式）
入札説明会参加表明書
平成
長崎県知事
中村
法道
年
月
日
様
所在地
商号又は名称
代表者名
印
○
平成27年度大学連携型起業家育成施設企業支援等業務委託の入札説明会に下記のとおり参加
いたします。
記
１．入札説明会参加者
所属
職
２．連絡担当者
（１）所属・職位
（２）氏名
（３）連絡先
① 電話番号
：
② FAX 番号
：
③ E-mail address：
氏名
（第１１号様式）
入札保証金免除申請書
平成
長崎県知事
中村
法道
年
月
日
様
所在地
商号又は名称
代表者名
印
○
下記業務の入札に参加するにあたって、入札保証金の納付の免除を受けたいので申し出ます。
記
１
業務名
２
理
平成 27 年度大学連携型起業家育成施設企業支援等業務委託
由
※ 契約実績により免除を申し出る場合は、履行証明書又は契約書等の写しを提出すること。
（第１２号様式）
契約保証金免除申請書
平成
長崎県知事
中村
法道
年
月
日
様
所在地
商号又は名称
代表者名
印
○
下記業務の契約を締結するにあたって、契約保証金の納付の免除を受けたいので申し出ます。
記
１
業務名
２
理
平成 27 年度大学連携型起業家育成施設企業支援等業務委託
由
※ 契約実績により免除を申し出る場合は、履行証明書又は契約書等の写しを提出すること。
（第１３号様式）
履
行
証
明
書
平成
年
月
日
（発注者）
様
（受注者）
所在地
商号又は名称
代表者名
印
次の業務を履行したことを証明願います。
事業
事業名
業務概要
年度
履行
契約金額
場所
契約
履行
期日
状況
上記業務を履行したことを証明します。
平成
年
月
日
発注者（証明者）
所在地
名
称
印
（注）この様式は、平成 27 年度大学連携型起業家育成施設企業支援等業務委託にかかる入札及
び業務委託契約を締結する際、入札保証金及び契約保証金納付の免除申請の際の提出書類とし
て使用するものである。

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