平成２６年度　食物アレルギー等報告及び学校給食用物資配合表配布申請書（様式１）学務課　あて学校名提出日：平成　年　月　日印保護者氏名児童･生徒名年組男・女 ※平成２６年度の学年、組をご記入ください食物ｱﾚﾙｷﾞｰ等で、制限食品等がある場合は、下記にご記入のうえ学校に提出してください。Ａ.制限食品名「医師等から摂取を控えるよう指導をうけている制限食品名」例：大豆・そば・えび・牛乳等Ｂ.食物アレルギーに関する資料（使用食品名、加工食品の原料配合表） ※資料は、前月の25日ごろに配布します。 1 希望する 2 希望しないＣ．学校給食の申込み 1 食べられない日は、家庭から弁当を持参する 2 牛乳を飲用しない　⇒　【理由】　・アレルギー　・その他（　） ※理由に○を付けてください。アレルギー以外の場合は理由をご記入ください。 3 制限食品を除いて給食を食べる（一部代りを持参） 4 特に制限しない 5 その他（　） ※　給食が制限食品で食べられない日がある場合は、申込みを事前に停止すれば、給食費は日割計算になります。（Ｂの配布された資料で、その都度確認してください。）・牛乳を飲まない場合は、1日につき、小・中学校ともに40円の減額・主食と副食を食べない（牛乳のみ飲用）場合は、1日につき、小学校180円・中学校220円の減額・全部食べない場合は、1日につき、小学校220円・中学校260円の減額Ｄ．栄養士との打ち合わせ　1 必要 2 必要としない ― 学校使用欄（以下は記入しないでください。）― 学校名学校長名印