様式第５号
男女共同参画推進団体登録廃止届
年
月
日
（あて先）
埼玉県男女共同参画推進センター所長
登録番号 第
号
団 体 名
平成
年
月
日をもって、男女共同参画推進団体登録の廃止を届け出ます。
記入者（自筆署名）
セ ン タ ー 受 領 印