受付番号 受 付 日 ※記入しないでください 2015 久留米工業大学 ものづくりコンテスト応募用紙 ※申し込みテーマに○を付けてください。 高 応 情報ネットワーク工学科 情報ネットワーク工学科 インドアプレーンをつくろう インドアプレーンをつくろう フリーフライト部門 リモコン飛行部門 校 フ 名 リ ガ 氏 募 年 名 ○で囲んでください 男 代 表 学 ナ 携帯電話 ・ 女 メール 連絡先 者 フ リ ガ 氏 メ 学 ナ 年 名 ○で囲んでください 男 携帯電話 ・ 女 メール 連絡先 ン バ ー フ リ ガ 氏 学 ナ 名 年 ○で囲んでください 男 携帯電話 ・ 女 メール 連絡先 引 率 教 諭 連絡先 携帯電話 メール ※コンテストについての緊急連絡を行うことがありますので、携帯電話番号のご記入にご協力ください。 この個人情報をコンテスト以外で使用することはありません。 ※コンテスト当日に引率される先生がいらっしゃる場合は、ご記入ください。 ※参加は、1 チーム３名までです。複数のメンバーで参加する場合は、 「メンバー」の欄に参加者名を全員ご 記入ください。 申し込み先： 久留米工業大学 広報課 『ものづくりコンテスト』係 Fax :0942-21-8770 Mail:[email protected]
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