提出書類チェックシート提出書類について欠落がないかチェックの上、本状も提出願います。受講希望コース島嶼・地域ナース育成プログラムアドバンスコース勤務先および役職氏名提出書類 □ 提出書類チェックシート（本用紙）本用紙 □ 受講申請書様式１ □ 履歴書様式２ □ 受講希望理由書様式３ □ 受講承諾書様式４（有職者として申請する方は、勤務先の責任者の承諾書が必要です。）＊提出書類について欠落がないかチェックの上、本状も提出願います。＊すべて日本工業規格Ａ４版としてください。＊提出の際は、「簡易書留」にて郵送願います。 27 平成年様式 1 月日受付番号（記入しないこと）平成２７年度履修証明プログラム受講申請書受講希望コース男・女ふりがな氏名連絡先等（自宅）写島嶼・地域ナース育成プログラムアドバンスコース（受講料：72,030 円） (4.0cm×3.0cm) 真生年月日（和暦）・年齢年月日（歳）〒 TEL （）携帯電話 FAX* （） E-mail* 〒連絡先等* （勤務先）勤務先名* TEL* 役職 FAX* 通知文章等の送付先自宅・有・勤務先緊急連絡先電話番号入構車両パスカード購入希望無・上欄の*が付いている項目は、無ければ記入する必要はありません。また、各種講義のご案内等を事務局よりメール配信を行う場合、一般的な携帯電話のメールアドレスでは添付ファイルの受信が出来ません。添付ファイルが受信できるメールアドレス(パソコンで使うものなど)をご記入ください。・申込みに際し、ご記入頂いた個人情報は、受講申請の確認、連絡以外の目的に使用致しません。なお、性別、生年月日、勤務先等の情報につきましては、受講者の統計にのみ使用します。 28 様式 2 履歴書氏名学歴年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日卒業職歴免許・資格 29 様式 3 受講希望理由書氏名（A4 用紙 1 ページ以内） 30 様式 4 受講承諾書鹿児島大学医学部長殿氏名：上記の者が、本学部の履修証明プログラムの受講が認められた場合、在職のまま許可されたコースを受講することを承認します。１．プログラム名称島嶼・地域ナース育成プログラムアドバンスコース２．会社名等名称住所３．承諾者役職氏名印 31