たんぽぽ保育園 入園申込書 申込者氏名 ㊞ 申込者住所 申 込 日 平成 年 月 日 保育種類 月保育 ・ 時間保育（ 時～ 時 ） 保育希望日 月 火 水 木 金 土 （ 希望の保育種類・時間保育は曜日に○を入れてください。） 生 年 月 日 ふ り が な 性 別 入園児童氏名 男・女 平成 年 月 日生(満 歳） ふ り が な 住 所 〒 ふ り が な 保護者氏名 自宅電話番号 携帯電話番号 自宅FAX番号 勤 務 先 名 氏 名 性 別 生年月日 職業また 続 柄 は学年 勤務先 ・ 電話番号 ・ 学校名 男・女 男・女 家 族 構 成 男・女 男・女 男・女 男・女 男・女 緊急連絡先氏名 1 2 3 住 所 〒 〒 〒 続 柄 連絡先電話番号 調査事項（記入漏れがないように記入願います。） （１）現在の保育状況） 家庭 （ 内 ・ 外 ）で が保育している。 （２）送迎手段 徒歩 ・ 自転車 ・ 自動車 ・ （ ） （３）今後どこの保育園を希望する予定 ア（ ）保育園 イ（ ）保育園 （４）児童の状況 ・今までにかかった大きな病気 （病名； ） ・アレルギーがある （ ） ・除去食をしている （ ） ・乳幼児健診を受けましたか。 はい （ ４か月 ・ １０か月 ・ １歳６か月 ・ ３才児 ） いいえ ・その時何か指導を受けましたか はい （ ） いいえ ０歳児 １歳児 ２歳児 ３歳児 ・首がすわっている ・ひとりで座っていることができる ・はいはいやつかまり立ちをする ・大人の呼びかけに反応し、いろいろな声を出す ・ひとり歩きをする ・マンマ・ブーブーなどの片言をいう ・身の回りの大人や子供に関心を示す ・大人の言う簡単な言葉がわかる ・走ることができる ・スプーンを使って自分で食べる ・積み木を積んだり、クレパスなどで殴り書きをする ・簡単な言葉のやり取りができる ・友達のそばに寄って行って一緒に遊んだりする ・ひとりで食事をする ・衣服の着脱をひとりでしたがる ・自分の名前が言える ・落ち着いて、ある程度の時間遊びを持続できる ・排泄（小）がひとりでできる はい ・ いいえ はい ・ いいえ はい ・ いいえ はい ・ いいえ はい ・ いいえ はい ・ いいえ はい ・ いいえ はい ・ いいえ はい ・ いいえ はい ・ いいえ はい ・ いいえ はい ・ いいえ はい ・ いいえ はい ・ いいえ はい ・ いいえ はい ・ いいえ はい ・ いいえ はい ・ いいえ
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