第１０回高校生ペンリス市ホームステイ交流派遣事業 参 加 申 込 書 受付年月日 ・ ・ 受付番号 性 ふ り が な 別 応募者氏名 生 年 月 日 現 住 所 平成 年（１９ ） 月 日生 男 （ ・ 女 歳） 白山市 ℡（ － 在学学校名 （４月以降） － 学 ） 年 年 （４月以降） 保護者名 （続 柄） 応募理由 写 真 （スナップ写真可） 上記のとおり、第１０回高校生ペンリス市ホームステイ交流派遣事業に参加したい ので、関係書類を添えて応募します。 平成２５年 月 日 白山市国際交流協会会長 様 本人署名 保護者署名 印 ※１については、該当する項目に○印をつけ、（ ては、欄内に必要事項を記入してください。 １ ２ あなたの 健康状態 あなたの 活動状況 良好です。 現在、治療・通院中です。 （理 由 ） 過去に大きな病気にかかったことがあります。 （具体的に ） 地域・青少年 団体活動歴 ボランティア 活動歴 スポーツ団体 音楽団体 活動歴 部活動歴 その他 PR ３ 特技・資格等 ４ 趣味・関心等 ）内に必要事項を、２～４につい
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