介護保険要介護要支援認定区分変更申請書 区 記載例 大 津 市 長 次のとおり申請します。 申請年月日：平成 ○○年 ○ 月 ○日 フ リ ガ ナ オオツ ハナコ 申請者氏名 被保険者との関係 1 本 人 2 代理人（親族） 続柄（ 長女 ） 3 その他の代理人 （ ） 大津 花子 （結果通知書送付先） ［※申請者が被保険者本人の場合、この欄は記載不要です。］ 申 請 者 住所 （〒５２０ －００３７ ） （電話番号０７７－５２３－１２３４） ①今回の要介護認定結果のお知らせの送付先 ＋ ②次回の更新認定申請手続のお知らせの送付先 になるので、上記①②についてきちんと受け取っていただけ る方のお名前、ご住所、連絡先などを記入してください。 ※代理人が申請者の場合は、続柄や住所、電話番号を忘 れずに記入してください。認定の結果は申請者あて通知しま す。 大津市御陵町３－１ 地域包括支援センター・居宅介護支援事業者・指定介護老人福祉施設 介護老人保健施設・指定介護療養型医療施設・社会保険労務士 提出代行事業者 （〒 － ） （電話番号 － － ） の住所及び名称 印 0 0 0 0 0 1 2 3 4 5 被保険者番号 被 保 ナ オオツ タロウ 生年月日 被保険者氏名 大津 太郎 性 フ リ ガ 明･大･昭６年７月８ 日 別 （〒５２０－００３７） （電話番号０７７－５２３－１２３４） 被保険者の住所 大津市御陵町３－１ 険 現在の要介護 状態区分 状 態 区 分 者 有効期間 等 変更申請の理由 主治医の氏名 要介護（1・2・3・4・5) 要支援（1・2） 平成 ○年○月○日から平成 ○年○月○日まで 近江 一郎 （例）状態が悪化したから 医療機関名 近江病院 （〒５２０ －００４７） （電話番号 ０７７ｰ５２３－９８７６ ） 主 医療機関所在 地 治 医 昼間に問い合わせや訪問調査のため、申請者または代理人 男 ・ 女 大津市浜大津一丁目１－１ この申請以前に主治医の診察を受けられましたか 平成○○年○月○日頃受診（予定） ・ 受診していない 主治医に主治医意見書の記入を依頼されましたか (記入ができるかどうか必ず確認してください） 依頼した ・ 依頼予定 ※申請時に主治医意見書の記入依頼をされていない場合は、必ず予約時あるいは次回受診時に 依頼いただきますようお願いいたします。 (第１面) 裏面も記入してください。 に連絡のつく電話番号を記入してください。 （※携帯電話、職場等でもOKです。） 変更申請される理由を具体的にお書きください。 ①日頃、定期的な受診があり、今現在のご本人様の身体状 態について、よくご存知の医師のお名前、ご住所を記入して ください。（入院中の方は担当の先生とご相談のうえ、主治 医の決定をしてください） ②申請書が介護保険課に届き次第、主治医あて、FAXによ る記入確認や主治医意見書の送付を行います。 同意欄 ・介護サービス計画又は介護予防サービス計画を作成するために必要があるときは、要介護 認定・要支援認定に係る調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見及び主治医意見 書を、地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、介護予防サー ビス事業者又は介護保険施設等の関係人に提示することに同意します。 ・主治医意見書を記載した医師から審査判定結果資料の提示の請求があるときは、その医師 に対し当該資料を提示することに同意します。 本人氏名 裏面 同意欄を確認していただき、記載内容に同意される場 合は被保険者本人氏名を記入してください。 大津 太郎 次の欄については、該当する方のみ記入してください。 現時点での施設への入院・入所の状況 介護老人 介護老人 □ 福祉施設 □ 保健施設 □ 介護療養型 医療施設 (該当する施設種別の □ に ﾚ点でチェックを入れてください) ■ その他 医療機関 ケア グループ □ ホーム □ ハウス □ その他の 施設 入院・入所施設名 近江病院 施設の所在地 （〒５２０－００４７） （電話番号０７７－５２３－９８７６） 大津市浜大津一丁目１－１ 今現在、本人が市役所に届けのある住所以外の場所 （自宅外）にいる場合は、必ず記入してください。 また、申請書の提出から１０日以内に別の場所へ移 動する場合（退院、引越し等）は欄外でも結構ですの で、その移動先についてもわかるよう記入してください。 第２号被保険者（４０歳以上６５歳未満の医療保険加入者）のみ記入してください。 〔※申請書提出時に、医療保険被保険者証等を提示してください。〕 医療保険者名 大津市国民健康保険 医療保険被保険者氏名 大津 ○○ 医療保険者番号 250019 医療保険被保険者証記号・番号 滋大012345 昭和・平成 ○○ 年 ○ 月 ○ 日 医療保険資格取得年月日 特 定 疾 病 名 〔該当する疾病名の番号に○をしてください。〕 1 筋萎縮性側索硬化症（ALS) 2 後縦靭帯骨化症 3 骨折を伴う骨粗鬆症 4 多系統萎縮症 5 初老期における認知症 6 脊髄小脳変性症 7 脊柱管狭窄症 8 早老症（ウェルナー症候群） 9 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症 10 脳血管疾患 11 パーキンソン病関連疾患 12 閉塞性動脈硬化症 13 関節リウマチ 14 慢性閉塞性肺疾患 15 両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症 16 がん末期 以下の ══════ 健 康 保 険 部 線内は記入不要です。 介 護 保 険 課 係 長 担 当 上記申請書を受理してよろしいか。 平成 年 月 日 □訪問調査登録 □主治医意見書登録 受 付 印 1.職員 2.委託 1.在宅 2.施設 3.特別 1.依頼 2.命令 1.在宅 2.施設 （第２面） 新規 継続 ６４歳以下の被保険者（第２号被保険者）の方が申請 されるときは必ず全て記入してください。可能であれ ば、健康保険証のコピーも併せて添付してください。
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![2.要介護認定・要支援認定 区分変更申請書 [ PDF 186.1KB]](http://s1.expydoc.com/store/data/006039751_1-eaf9c5a326d88a8b40047f7df5ed3487-250x500.png)
