平成２７年２月１７日 一般乗用旅客自動車運送事業（１人１車制個人タクシーに限る。 ）の 許可申請書等の様式例及びヒアリングの際持参すべき書類について 中国運輸局自動車交通部長 注 意 事 項 １．一般的な注意事項 (１)申請書は、A4 版で左綴じにすること。 (２)申請書は、正・副・控の 3 部を作成し、正・副の 2 部を申請する営業区域を管轄する運 輸支局の輸送担当（以下「支局」という。）に提出すること。 (３)申請書の必要部分に記入がなかったり、虚偽の記入があった場合は、却下されることが ある。又、虚偽の記入であることが許可（認可）後に判明した場合には、許可（認可）が 取り消しされることがあるので、真実を正確に記入すること。 (４)記入事項は、楷書でわかりやすく書くこと。又、作成した 3 部の記入事項に相違がない よう、提出前に確認すること。 (５)年月日は、支局に申請書を提出する日を記入すること。 ２．営業区域 (１)平成 14 年 1 月 23 日付中国運輸局公示第 184 号「一般乗用旅客自動車運送事業(1 人 1 車 制個人タクシーに限る。）の許可並びに事業計画変更、譲渡譲受及び相続認可申請に関す る審査基準（以下「許可基準公示」という。）」記載の営業区域のうち、該当するものを 記入すること。 (２)上記公示日以降に市町村合併等により行政区域に変動があっても、公示の区域は自動的に 変わらない。従って、この場合は公示区域の表示を補正すること。 ３．事業計画 (１)営業所及び車庫の位置 上欄に不動産登記上の地名・地番を記入すること。下欄には、住居表示に関する法律が 施行されている地域の場合に、新住居表示による町名・住居番号をあわせて記入すること。 (２)収容能力 車庫の内側で測定した長さで計算し、面積を記入すること。車庫内に他の施設等のある 場合は、その部分を除いて計算すること。 ４．事業開始に要する資金 (１)設備資金 自動車の購入費は、分割の場合は頭金と 2 ヶ月分、一括払いの場合は相当額を記入する こと。 営業所借入の場合で新規借入は、敷金と 2 ヶ月分、現在居住していて継続の場合は 2 ヶ月 分を記入すること。 原則として最低は７０万円とする。 (２)運転資金 最低は７０万円とする。 （３）自動車車庫に要する資金 新築、改造、購入の場合は相当額、借入の場合は敷金と 2 ヶ月分を記入すること。 ５．戸籍抄本 申請日以前 3 ヶ月以内に発行されたものに限る。 ６．資産目録 申請日現在における資産状況を記入すること。（本人名義のものに限る。） ７．履歴書 写真は、申請日以前６ヶ月以内に撮影したものを貼付すること。 １人１車制個人タクシー許可申請書 平成 中国運輸局長 年 月 日 殿 郵便番号 現 住 所 名 称 氏 名 印 （電話） ※ 氏名を自署する場合は押印を省略できる。 申請者の試験区分 申請前合格者 ※ ・ 申請後受験者 該当する区分を○で囲むこと。 Ⅰ 事業の種類 一般乗用旅客自動車運送事業（１人１車制個人タクシー） Ⅱ 営業区域 Ⅲ 事業計画 営業所 〔地番： 〕 配置車両 の位置 〔住居表示： 〕 １両 車 〔地番： 〕 収容能力 〔住居表示： 〕 ㎡ 庫 の位置 Ⅳ 添付書類 １．事業の開始に要する資金及びその調達方法 ２．資産目録 ３．道路運送法施行規則第６条第１項第５号に掲げる書類 ４．道路運送法第７条各号に該当しない旨の書類 ５．履歴書 ６．戸籍抄本 ７．許可基準公示第１．３（２）に関する書類（３５歳以上４０歳未満の者のみ） ８．許可基準公示第１．１０に関する書類 ９．個人タクシー試験合格証の写し（申請前合格者のみ） （添付書類） １．事業の開始に要する資金及びその調達方法 （１）所 要 項 資 金 目 金 額 摘 自 要 動 車 （ 一括・分割 ） 円 設 備 資 金 円 メーター器 円 部品・工具等 円 営業所に要する資金 （ 所有・借入 ） 円 そ 運 転 資 金 円 自動車車庫に要する資金 円 の 他 円 自動車損害賠償責任保険（共済）料 円任意保険料等 保 険 料 円 円 保障額 対人 円 対物 円 （免責額 合 ※ 計 円 自動車の購入費については購入・一括のどちらか、営業所については所有・借入のどち らか該当するものに○印をつけること。 （２）調 円） 達 方 法 全額自己資金を充当する。 ２．資 産 目 録 （１）預（貯）金 種 類 銀 行 名 等 金 額 摘 要 摘 要 円 円 円 円 （２）有 価 証 券 種 類 金 額 円 円 円 （３）不動産（土地・家屋） 種 類 所 在 地 面 積 名 義 摘 要 ３．道路運送法施行規則第６条第１項第５号に掲げる書類（１人１車制個人タクシ ーを営業する書面） この申請は、一般乗用旅客自動車運送事業の経営にあたって、その事業用自動車 を営業のために他人に運転させるものではなく、私自身が運転し、営業しようとす るものであります。 平成 年 月 日 氏名 ※ 印 氏名を自署する場合は押印を省略できる。 ４．道路運送法第７条各号に該当しない旨の書類（欠格事由に関する宣誓書） （１）１年以上の懲役又は禁固の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受 けることがなくなった日から２年を経過していない者 （２）一般旅客自動車運送事業又は特定旅客自動車運送事業の許可の取り消しを受 け、取り消しの日から２年を経過していない者 （３）営業に関し、成年者と同一の能力を有しない未成年者又は成年被後見人であ る場合において、その法定代理人が前二号のいずれかに該当する者 私は、上記各号に該当しないことを宣誓いたします。 平成 年 月 日 氏 ※ 名 氏名を自署する場合は押印を省略できる。 印 写真貼付欄 （横24mm×縦36mm） 履 歴 書 正面脱帽無背景 に限る ふ り が 氏 な 生年月日 本 現 男 ・ 女 名 昭和 年 籍 月 住 日（満 都・道・府・県 才 ヶ月）※申請日現在 ※該当するものを○で囲む。 所 自 年 月 至 年 月 （学 歴） （職 歴） 学歴及び職歴 家 族 氏 名 ※ 続 柄 年 齢 同居・別居 家 族 氏 名 続 柄 年 齢 同居・別居 同・別 同・別 同・別 同・別 同・別 同・別 申請日現在で３５歳未満の者は、申請後すみやかに、自動車安全運転センターが発行する「無 事故無違反証明（申請日の翌日以降の証明内容のものに限る） 」を提出すること。 ７．許可基準公示第１．３（２）に関する書類（運転経歴に関するもの） 宣 誓 書 【適用あり】 １ 私は、申請日現在において次の項目に該当しますので、許可基準公示 第１．３（２）の規定により、同３（１）の４０歳以上６５歳未満の者 の運転経歴によることを願い出ます。 申請日現在で３５歳以上４０歳未満の者で、申請日以前１０年間無事 故無違反である者。 【適用なし】 ２ 私は、許可基準公示第１．３（２）に規定する、４０歳以上６５歳未 満の者の運転経歴によることを願い出ません。 上記に相違ありません。 平成 年 月 日 氏 名 印 ※１ 内容をよく確認の上、該当する項目の番号に○をし、必要な箇所には年月日を記入すること。 ※２ １に○をした者は、申請後すみやかに、自動車安全運転センターが発行する「無事故無違反 証明（申請日の翌日以降の証明内容のものに限る） 」を提出すること。 ※３ 氏名を自署する場合は押印を省略できる。 ※４ ３５歳以上４０歳未満の者は、本書を申請書に必ず添付すること。 ８．許可基準公示第１．１０に関する書類（地理試験免除に関するもの） 宣 誓 書 【免除あり】 １ 私は、申請日現在において次の項目に該当しますので、許可基準公示 第１．１０の規定により、地理試験を免除願います。 （１）申請する営業区域において、申請日以前継続して１０年以上の間、 ハイヤー・タクシー事業者に運転者として雇用されている者で、申請 日以前５年間道路交通法に違反（同法の違反であって、その原因とな る行為をいう。）がない者。 （２）申請する営業区域において、申請日以前継続して１５年以上の間、 ハイヤー・タクシー事業者に運転者として雇用されている者。 【免除なし】 ２ 私は、許可基準公示第１．１０に規定する地理試験の免除の申し出を しません。 上記に相違ありません。 平成 年 月 日 氏 名 印 ※１ 内容をよく確認の上、該当する項目の番号に○をし、必要な箇所には年月日を記入すること。 ※２ １（１）に○をした者は、申請後すみやかに、自動車安全運転センターが発行する「無事故 無違反証明（申請日の翌日以降の証明内容のものに限る） 」を提出すること。 ※３ 氏名を自署する場合は押印を省略できる。 ※４ 本書は、申請書に必ず添付すること。 平成 中 国 運 輸 局 長 年 月 日 殿 譲 譲 渡 受 人 住 所 名 称 人 住 所 名 称 一般乗用旅客自動車運送事業（１人１車制個人タクシー）の 譲渡及び譲受認可申請書 今般、下記のとおり一般乗用旅客自動車運送事業を譲渡及び譲受したいので、認可を願 いたく関係書類を添え連署をもって申請いたします。 記 １．譲渡人の住所及び氏名 住 所 氏 名 ２．譲受人の住所及び氏名 住 所 氏 名 ３．譲渡及び譲受しようとする事業の種類 一般乗用旅客自動車運送事業（１人１車制） ４．譲渡及び譲受しようとする営業区域 ５．譲 渡 価 格 ￥ ６．譲渡及び譲受しようとする時期 認可後 １０日以内 ７．譲渡及び譲受を必要とする理由 ・譲 渡 人 （理由） ・譲 受 人 （理由） ８．譲受人の試験区分 申請前合格者 ・ 申請後受験者 ※ 該当する区分を○で囲むこと ○添 付 書 類 （１）譲渡譲受契約書の写 （２）譲渡及び譲受価格の明細書 （３）譲受後の事業計画 （４）譲受人の事業の開始に要する資金及びその調達方法 （５）譲受人の資産目録 （６）譲受人の道路運送法施行規則第６条第１項５号に掲げる書類 （１人１車制個人タクシーを営業する書面） （７）譲受人の道路運送法第７条各号に該当しない旨の書類 （欠格事由に関する宣誓書） （８）譲受人の履歴書 （９）譲受人の戸籍抄本 （10）譲受人の許可基準公示第１．３（２）に関する書類 （３５歳以上４０歳未満の者のみ） （11）譲受人の許可基準公示第１．１０に関する書類 （地理試験免除に関するもの） （12）個人タクシー試験合格証の写し（申請前合格者のみ） （添付書類） 譲渡及び譲受価格の明細書 １．営業権及びジャッキ・発煙筒等信号用具は、無償にて譲渡するものとする。 ２．物件 物 車 両：平成 登録番号 件 年式 名 ・ 車 金 名： １台 メ ー タ ー 器 一式 工 一式 具 額 類 合 計 譲 受 後 の 事 業 計 画 営業所 の 位 置 （住居表示） 配置車両 １両 新 車 庫 収容能力 の 位 置 （住居表示） ㎡ 営業所 の 位 置 （住居表示） 配置車両 車 収容能力 １両 旧 庫 の 位 置 （住居表示） 営業用自動車の総数 種 別 乗用自動車 自動車登録番号 ㎡ １両 入手先 車 名 年式 乗車定 員 １．事業の開始に要する資金及びその調達方法 （１）所 要 項 資 金 目 金 額 摘 自 要 動 車 （ 一括・分割 ） 円 設 備 資 金 円 メーター器 円 部品・工具等 円 営業所に要する資金 （ 所有・借入 ） 円 そ 運 転 資 金 円 自動車車庫に要する資金 円 の 他 円 自動車損害賠償責任保険（共済）料 円任意保険料等 保 険 料 円 円 保障額 対人 円 対物 円 （免責額 合 ※ 計 円 自動車の購入費については購入・一括のどちらか、営業所については所有・借入のどち らか該当するものに○印をつけること。 （２）調 円） 達 方 法 全額自己資金を充当する。 ２．資 産 目 録 （１）預（貯）金 種 類 銀 行 名 等 金 額 摘 要 摘 要 円 円 円 円 （２）有 価 証 券 種 類 金 額 円 円 円 （３）不動産（土地・家屋） 種 類 所 在 地 面 積 名 義 摘 要 ３．道路運送法施行規則第６条第１項第５号に掲げる書類（１人１車制個人タクシ ーを営業する書面） この申請は、一般乗用旅客自動車運送事業の経営にあたって、その事業用自動車 を営業のために他人に運転させるものではなく、私自身が運転し、営業しようとす るものであります。 平成 年 月 日 氏名 ※ 印 氏名を自署する場合は押印を省略できる。 ４．道路運送法第７条各号に該当しない旨の書類（欠格事由に関する宣誓書） （１）１年以上の懲役又は禁固の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受 けることがなくなった日から２年を経過していない者 （２）一般旅客自動車運送事業又は特定旅客自動車運送事業の許可の取り消しを受 け、取り消しの日から２年を経過していない者 （３）営業に関し、成年者と同一の能力を有しない未成年者又は成年被後見人であ る場合において、その法定代理人が前二号のいずれかに該当する者 私は、上記各号に該当しないことを宣誓いたします。 平成 年 月 日 氏 ※ 名 氏名を自署する場合は押印を省略できる。 印 写真貼付欄 （横24mm×縦36mm） 履 ふ り が 氏 書 に限る 男 ・ 女 名 本 昭和 年 月 籍 住 正面脱帽無背景 な 生年月日 現 歴 日（満 都・道・府・県 才 ヶ月）※申請日現在 ※該当するものを○で囲む。 所 自 年 月 至 年 月 （学 歴） （職 歴） 学歴及び職歴 家 族 氏 名 ※ 続 柄 年 齢 同居・別居 家 族 氏 名 続 柄 年 齢 同居・別居 同・別 同・別 同・別 同・別 同・別 同・別 申請日現在で３５歳未満の者は、申請後すみやかに、自動車安全運転センターが発行する「無 事故無違反証明（申請日の翌日以降の証明内容のものに限る） 」を提出すること。 ７．許可基準公示第１．３（２）に関する書類（運転経歴に関するもの） 宣 誓 書 【適用あり】 １ 私は、申請日現在において次の項目に該当しますので、許可基準公示 第１．３（２）の規定により、同３（１）の４０歳以上６５歳未満の者 の運転経歴によることを願い出ます。 申請日現在で３５歳以上４０歳未満の者で、申請日以前１０年間無事 故無違反である者。 【適用なし】 ２ 私は、許可基準公示第１．３（２）に規定する、４０歳以上６５歳未 満の者の運転経歴によることを願い出ません。 上記に相違ありません。 平成 年 月 日 氏 名 印 ※１ 内容をよく確認の上、該当する項目の番号に○をし、必要な箇所には年月日を記入すること。 ※２ １に○をした者は、申請後すみやかに、自動車安全運転センターが発行する「無事故無違反 証明（申請日の翌日以降の証明内容のものに限る） 」を提出すること。 ※３ 氏名を自署する場合は押印を省略できる。 ※４ ３５歳以上４０歳未満の者は、本書を申請書に必ず添付すること。 ８．許可基準公示第１．１０に関する書類（地理試験免除に関するもの） 宣 誓 書 【免除あり】 １ 私は、申請日現在において次の項目に該当しますので、許可基準公示 第１．１０の規定により、地理試験を免除願います。 （１）申請する営業区域において、申請日以前継続して１０年以上の間、 ハイヤー・タクシー事業者に運転者として雇用されている者で、申請 日以前５年間道路交通法に違反（同法の違反であって、その原因とな る行為をいう。）がない者。 （２）申請する営業区域において、申請日以前継続して１５年以上の間、 ハイヤー・タクシー事業者に運転者として雇用されている者。 【免除なし】 ２ 私は、許可基準公示第１．１０に規定する地理試験の免除の申し出を しません。 上記に相違ありません。 平成 年 月 日 氏 名 印 ※１ 内容をよく確認の上、該当する項目の番号に○をし、必要な箇所には年月日を記入すること。 ※２ １（１）に○をした者は、申請後すみやかに、自動車安全運転センターが発行する「無事故 無違反証明（申請日の翌日以降の証明内容のものに限る） 」を提出すること。 ※３ 氏名を自署する場合は押印を省略できる。 ※４ 本書は、申請書に必ず添付すること。 ヒアリングの際持参すべき書類 注 意 事 項 ・提出部数は、運転免許証等の原本を除き、正副 2 部とする。 ・譲渡及び譲受認可申請については、運転免許証の「写」を除き、譲受人に係る書類 とする。 ・写真等は A4 版の用紙に貼付し、撮影年月日を付記すること。 ・正当な事由がなく、挙証書類を提出しない場合は却下されることがある。 ・挙証書類のうち、運転免許証、預金通帳、有価証券、契約書等の原本以外は返却し ない。 ・その他、申請書の一般的注意事項の（１）、（３）～（５）を参照のこと。 １．運転免許証及びその「写」 (１)「写」は、写真又は複写機によるものであること。 (２)次の運転経歴の期間中に運転免許が失効又は取消しになったことがある者は警察官署の 証明書又は自動車安全運転センターが発行する運転免許経歴証明書を提出すること。 ２．運転経歴書 申請日以前（この場合において、申請日をその起算日とする。以下同じ。）25 年以内にお ける自動車の運転経歴を別紙「第 1 号様式」に記入すること。 ３．在職証明 (１)様式は別紙「第 2 号様式」を基準とし、雇用主の証明であること。 (２)雇用主（証明者）の印鑑証明書を添付すること。ただし、官公庁、資本金１億円以上の 法人及び中国運輸局管内において現に自動車運送事業を経営している者の場合は、省略し ても良い。 (３)雇用主が現存しない場合（法人の解散、個人の死亡等）は、法人にあっては、解散前の 代表者又は清算人を、個人にあっては、これにかわる責任者を証明者とする。この場合、 その事実関係を挙証する資料を提出すること。 ４．法令の遵守状況に関する書類 (１)様式は別紙「第 3 号様式」による宣誓書 (２)自動車安全運転センターが発行する「運転記録証明書」（過去 5 年間の記録を証明する もの。）でヒアリング日前 15 日以内に発行したものに限る。 ５．住民票の写 世帯全員記載（続柄等についても記載）されたもので、ヒアリング日前 1 ヶ月以内に発行 されたものに限る。 ６．営業所（住居）及び車庫に関する資料 (１)営業所、車庫施設の概要書 ①別紙「第 4 号様式」に記入すること。 ②該当する事項について、記号を○で囲むとともに、□内等に必要事項を記入すること。 (２)写真 ①営業所、車庫及び車庫前道路の状態がよくわかるように撮影したものであること。(状 況に応じて撮影位置を異にするもの数枚。営業所及び車庫は内部と外部、道路は乗用車 を配置して撮影し、大きさは手札版を基準とする。） ②未確保の場合は、予定地又は既存施設を撮影すること。 ③写真に使用部分（境界）を朱線等により明示すること。 (３)使用権原を証する書類 ①自己所有の場合 土地及び建物の登記事項全部証明書。未登記の場合は、固定資産課税台帳登記証明書 又はこれに準ずる資料。 ②借入の場合 土地及び建物の賃貸借契約書の「写」を提出し、その内容は、契約期間が概ね 3 年以 上のもので（ただし、3 年未満であっても契約満了後、自動更新の規定があれば 3 年以上 とみなす。）、借入物件の位置、使用目的及び賃借料等が明記され、かつ貸主、借主が連 署、捺印したものを基本とする。 (４)平面図及び付近の見取図 別紙「第５号様式」に記入すること。 (５)車両制限令に抵触しないことを証する書面 車庫の前面道路（私道の場合はこれに接続する公道）について、当該道路管理者の道路 幅員証明書等。 (６)車庫の前面道路が私道の場合は、使用権原を有する者の承諾書。 (７)新築、改造する場合は、工事見積書の「写」又は工事請負契約書の「写」。 (８)建築基準法等関係法令に抵触しないことを証する書面 別紙「第６号様式」による宣誓書 ７．事業用自動車 (１)購入の場合 購入契約書（許可（認可）を前提とする仮契約書、見積書を含む。）「写」の提出。 (２)リース車両 リース契約書（許可（認可）を前提とする仮契約書、見積書を含む。）の「写」の提出。 ８．資金の確保状況を証する書面 (１)申請時より確保されていることが確認できるものであること。 (２)預（貯）金及び有価証券については、別紙「第７号様式」に転記し、預（貯）金通帳と ともに持参すること。（残高証明等は不可） 退職金等を充当する場合は、その証明書を提出すること。 ９．健康診断書 公的医療機関等において胸部疾患、心臓疾患及び血圧等に係る診断を受け、その結果を 証するもの。（受診日はヒアリング日前 1 ヶ月以内とする。） 10. 適性診断票 独立行政法人自動車事故対策機構等において運転に関する適性診断を受け、その結果を 証するもの。（受診日はヒアリング日前 1 ヶ月以内とする。） （第１号様式） 運 氏 転 経 歴 書 名 自動車 運 転 期 間 勤 務 先 名 職 種 名 の種類 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 日から 年 月間 年 月間 年 月間 年 月間 年 月間 年 月間 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 運転者から引き続き運行管理者又は整備管理者として雇用されて いた場合の経歴書 管理者として雇用されていた期間 年 月 日から 年 年 月 日まで 管理者の種別 月間 勤務先名及び勤務地 （第２号様式） 在 住 所 氏 名 生年月日 職 昭和 証 明 年 月 書 日生まれ 上記の者、当社に勤務し、下記のとおり自動車の運転に従事していたことに 相違ありません。 自動車 運 転 期 間 職 種 名 勤 務 地 の種類 以上証明します。 平成 年 月 日 （住所、会社名、代表者名） 印 （第３号様式） 宣 誓 書 １．申請日以前５年間に、次に掲げる処分を受けたことはありません。または、申請日か ら５年以上前に処分を受けた処分期間も、申請日以前５年前までに終了しています。 （１）道路運送法、貨物自動車運送事業法、タクシー業務適正化特別措置法及び特定地域 及び準特定地域における一般乗用旅客自動車運送事業の適正化及び活性化に関する特別 措置法の違反による輸送施設の使用停止以上の処分又は使用制限（禁止）の処分 （２）道路交通法の違反による運転免許の取消し処分 （３）タクシー業務適正化特別措置法に基づく登録の取消し処分及びこれに伴う登録の禁 止処分 （４）自動車運転代行業の業務の適正化に関する法律の違反による営業の停止命令又は営 業の廃止命令の処分 （５）刑法、暴力行為等処罰に関する法律、麻薬及び向精神薬取締法、覚せい剤取締法、 売春防止法、銃砲刀剣類所持等取締法、その他これらに準ずる法令の違反による処分 （６）自らの行為により、その雇用主が受けた道路運送法、貨物自動車運送事業法、タク シー業務適正化特別措置法及び特定地域及び準特定地域における一般乗用旅客自動車運 送事業の適正化及び活性化に関する特別措置法に基づく輸送施設の使用停止以上の処分 ２．申請日以前３年間、道路交通法の違反（同法の違反であって、その原因となる行為を いう。）がなく、運転免許の効力の停止を受けたことはありません（ただし、申請日の １年前以前において、点数（同法の違反により付される点数をいう。）が１点付される こととなる違反があった場合、又は点数が付されない違反があった場合のいずれか１回 に限っては違反がないものとします。）。 ３．上記１．又は２．の違反により現に公訴を提起されておりません。 上記のとおり宣誓いたします。 なお、宣誓日以降処分日までの間に上記に掲げる処分等を受けた場合には、報告 いたします。 平成 年 月 日 氏 名 印 （第４号様式） 営業所・車庫施設の概要書 Ⅰ 営業所（住居） １．所 ● 有 土 者 地 イ、自己所有 ロ、そ の 他 ● 建 物 の所有 イ、自己所有 ロ、そ の 他 の所有 ２．居住関係（過去３年間に関係するもの、新しい順） 自 年 月 至 年 月 現 ● 所 在 運輸開始までに転居 ３．家 住 ・・・ イ、する。 ロ、しない。 族 氏 名 続柄 年齢 同居・別居の別 備 考 Ⅱ 車 庫 １．構 造 部 分 種 屋 根 イ、有蓋 ロ、無蓋 イ、シャッター ロ、開戸 前面（出入口） 類 ハ、引戸 ニ、開放 ホ、 ２．施設の確保計画 イ、計画どおり確保済 ロ、許可（認可）後新築〔 施工・・・ ａ．申請者 ｂ．地主 〕 ハ、許可（認可）後改造〔 増築・改築 〕 〔 施工・・・ ａ．申請者 ｂ．家主 〕 ニ、改造概要〔 取付及び除去する部分（物件）等の概要 〕 ３．所 ● 有 土 者 地 イ、自己所有 ロ、そ の 他 ● 建 物 の所有 イ、自己所有 ロ、そ の 他 の所有 ４．営業所（住居）との距離 直線距離で ｍ ５．道路の状況 前面の道路 イ、公道（種別 道）・有効幅員 ロ、私道・有効幅員 ｍ・公道まで ６．使用予定自動車 車名 幅 ｍ・長さ ｍ ｍ ｍ （第５号様式） 平 面 図 （注）１．縮尺は１００分の１とする。（１ｍを１㎝の割合） ２．２階建て以上の場合は、各階ごとに区分すること。 ３．現状は黒又は青、改造等の部分は朱書すること。 ４．出入口を明記すること。 （住 居） （車 庫） 住居及び車庫付近の見取り図 （注）１．目標となる停留所、建築物等を付記すること。 ２．住居と車庫が離れている場合は、通常の経路を朱線により明示すること。 （第６号様式） 宣 誓 書 道路運送法第５条第１項第３号に規定する事業計画のうち自動車車庫について は、建築基準法、都市計画法、消防法、農地法等の関係法令に抵触しないことを宣 誓いたします。 平成 年 月 日 氏名 印 （第７号様式） 資 金 調 書 預（貯）金 種 類 銀 行 等 名 年 月 日 預 入 払 出 残 高 （注）預（貯）金ごとに１欄あけ、申請日以前の直近の預入れから漏れなく記入すること。 用紙不足の場合は、同一様式により追加すること。 有価証券 種 類 株 数 等 額面金額 時 価 入手年月日
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