太枠内をボールペンで記入してください。 証明書発行願兼台帳 申 請 年 月 日 平成 年 月 日 学 年 ・ 組 ・ 番 第 氏 学年 年 月 日 使 用 目 的 提 出 先 名 種 別 平成 年 月 日 ・ 部 数 発行番号 1. （和文） 在 学 証 明 書 １００円 × 通 2. （英文） 在 学 証 明 書 ６００円 × 通 3. 身 分 証 明 書 再 交 付 ３００円 × 通 4. 番 ローマ字氏名 （英文証明書の場合記入） 名 生 組 その他証明書 （ ） 契印 １００円 × 通 事務長 手数料 合計 円 発行年月日 担当 受領印 証 明 書 発 行 願 （控） 1. （ 和 文 ） 在 学 証 明 書 １００円 × 通 2. （ 英 文 ） 在 学 証 明 書 ６００円 × 通 3. 身 分 証 明 書 再 交 付 4. その他証明書 （ ） ３００円 × 通 １００円 × 通 第 学年 組 氏名 手数料合計 円 受領印
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