※事務局記入欄世帯コード利用開始日～終了日年月日～年土曜利用月入力保険送付備考有・無日様式第１号（第４条関係）児童クラブ利用申込書ふりがな性児童氏名学校名・生年月日現住所男（平成武雄市年月日）別女町大字年番地電話番号（－組地区名）児童クラブ名家続柄家児童の帰宅方法族の状族氏名況（申込児童を除く）生年月日時間勤務先または職業．．．．．．．．．．時前後迎えに来る人（電話番号方法（徒歩・自家用車））その他（）緊急時の緊急①：（－－）続柄（）連絡先緊急②：（ ― －）続柄（）児童のかかり内科つけの病院外科申込の理由（２の場合は具体的に）１．昼間に家庭外労働をしており、大人が家庭にいない。２．その他（）上記の理由により、児童クラブの利用を申し込みます。なお、この申込みによる利用料等の決定のために、市が保有する個人情報の利用について同意します。平成年月日保護者名武雄市長様㊞保護者等（同一世帯の父親・母親・６０歳未満の同居の祖父母）について、該当項目にチェックし、必要な証明書をご確認ください。申し込みの際は、『児童クラブ利用申込書（様式第１号）』とチェック項目に該当する『証明書』をあわせて、下記の担当窓口へご提出ください。 ※「６０歳未満」は平成２７年４月１日現在の満年齢とします。 ※書類がそろってない場合は、受付事務ができませんのでご注意ください。 ① 平成２７年度保育所に入園するための証明書を武雄市役所未来課子育て係に □ 提出済み。（弟さんや妹さんが保育園児の場合） ⇒ その他書類は必要ありません父母その他 □□□ 父母その他 □□□ 父母その他 □□□ 父母その他 □□□ 父母その他 □□□ 父母その他 □□□ 父母その他 □□□ 父母その他 □□□ 父母その他 □□□ ② 日中居宅外において就労している。（会社等） ⇒ 勤務証明書 ③ 日中居宅内において就労している。（農業、自営業、内職等） ⇒ 自家営業申立書、内職申立書 ④ 出産直前、または出産直後である。（産前・産後おおむね８週間ずつ） ⇒ 母子健康手帱の写し（分娩予定日） ⑤ 病気のため、通院・入院中である。 ⇒ 診断書または通院・入院証明書 ⑥ 心身に障がいを有している。 ⇒ 診断書または障がい者手帱の写し ⑦ 親族を常時介護または看護している。 ⇒ 介護証明書 ⑧ 就学のため日中居宅外にいる。 ⇒ 在学証明書 ⑨ 求職活動中のため日中居宅外にいる。（利用開始日より３か月間の利用となります） ⇒ 求職活動支援機関等利用証明書 ⑩ 震災、風水害、火災、その他の災害の復旧にあたっている。 ⇒ 罹災証明書お申込み・お問い合せ ○武雄市役所未来課青少年係担当：冨岡、松枝 TEL:23-9214 ○山内支所くらし課福祉健康係担当：山口 TEL:45-2906 ○北方支所くらし課福祉健康係担当：森 TEL:36-6020