記 様式第４号（第２条関係） 身 本 上 住 伊勢崎市 所 今泉町２－４１０ 氏 名 人 氏 ○ ○ 野 □ 男 本人と の続柄 名 野 載 例 明 細 世帯主（保護者） 及びその続柄 ○ 野 △雄 生 平 成 ○年 ○月 ○日 生 年 雄 父 昭和○○年 会 社 ○月○日 員 □ 江 母 昭和○○年 無 職 ○月○日 子 妹 平成○○年 小 学 ○月○日 生 ☆ 月 日 生年月日 職 業 勤 務 先 △ 家 書 ××商事 前 年 の 年 収 額 健康状況 ３，０００，０００ 円 良好 な し 伊勢崎第 三小学校 良好 源泉徴収票の支払い金 額を記入してください。 同一生計の家族全員を 記入 族 年 間 総 所 要 額 内 訳 の 在 総 他 １，２００，０００ 円 当 で 額 き る 別 自・借 の 別 宅 地 借 住宅の延面積 借 田 ・ 畑 そ の 他 面 ２００，０００ 円 な し 差引き不足額 積 １４０ ㎡ （坪） ６０ ㎡ （坪） ㎡ 種 納 税 の 状 況 △ 別 所 得 税 事 業 税 ３００，０００ 円 税 額 民 税 備 考 前年分の所得 税額 ４５，０００円 円 前年度の市民 税額 円 固定資産税 市 資 １，５００，０００ 円 年間の貸 与額よ 年り 多くなる。 種 学 １，７００、０００ 円 他 の 援 助 本市居住期間 資 産 等 の 状 況 充 は、他 保 護 者ま負た担 の奨学金額 本 人 など 負 担 充 ８００，０００ 円 当 学 資 授 業 料 等 そ 資 現 ２，０００，０００ 円 学 資 学 ３，５００円
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