中村屋フリー走行会　開催日開催場所募集クラス走行予定ﾀｲﾑｽｹｼﾞｭｰﾙ参加費注意事項 2015年2月19日（木）【日光サーキット】　栃木県宇都宮市高松町９８４　TEL　０２８-６７４-４３９０【ドリフト初級クラス　・　ドリフトフリークラス　】　★ドリフト初級15分×７本　★フリークラス４５分×７回（出入り自由）受付 AM8：00～8：40　ドラミ AM8：40～走行 AM9：00～PM4：00 13000円　保険料込み　★申込FAXと振込完了時点でエントリーとなります。受理書の発行はしません。当日受付時間に現地にお越し下さい。走行時の服装は、長袖・長ズボン・運動靴・フルフェイスのヘルメット（半キャップ不可）（同乗される方の服装も同様。同乗者は当日受付にて保険加入をお願いします。1人500円）マフラー音量が１０５db以上の車両は走行できません。当日、お弁当はつきませんので、各自用意して下さい。（売店あり）申込用紙振込予定日年　月　日参加クラス【　ドリフト初級クラス　・　ドリフトフリークラス　】（○印）フリガナ性別生年月日氏　名男・女昭和・平成　年　月　日生　（　歳）住　所　〒　－ TEL 携帯車種名型式チーム名誓　約　書私は、当走行会参加にあたり、主催者の指示に従う事を誓います。又当走行会中に起こった死亡・負傷・その他の事故で私自身及び同伴者、見学者の受けた損害について、決して主催者・雇員・サーキット、または、その他の参加者に対して、非難したり責任の追求をしない事を誓います。尚、この事は主催者・雇員・サーキット、または、その他の参加者の手違い等により起因した場合でも変わりありません。また万一走行時間が短縮された場合や、私の諸事情で参加できなくなった場合、または参加車両の不備などにより当走行会当日に走行拒否をされても、それに従い参加費が返還されなくても異議を唱えません。尚、私の過失により施設・機材・車輌・人等に損害を与えた場合には、その損害について全て私が弁償年　月　日本人署名　印　保護者署名　印お問い合わせ申込方法＊運転者が未成年の場合は本誓約について親権者または、保護者の署名を必要とする。尚この署名を以って参加する事を承諾したものとする。中村大介　０９０－７７０７－０４４０　（中村のぶえ　０９０-７７０６-２９０９）申込用紙を記入の上　ＦＡＸ＆参加費振込【ＦＡＸ】０４８-５３６-３２０３ｻｲﾀﾏｹﾝｼﾝﾖｳｷﾝｺ　ｺｳﾅﾝｼﾃﾝ【振込先】埼玉縣信用金庫　江南支店　普通　１３３４９７４ﾅｶﾑﾗﾔ　ﾀﾞｲﾋｮｳ　ﾅｶﾑﾗﾀﾞｲｽｹ中　村　屋　代表　中村　大介