平成２７年２月シルバ－ピア地元割当使用申込書 重複申込み、収入超過・不足、申込地区番号 ※ 太枠内を必ず記入 などの記入もれ、誤りなどがあると当せんし してください ても失格になります。 平成 年 月 日 申込地区番号 東京都知事 殿 番 抽せん番号 私は､東京都都営住宅条例に基づく都営住宅を使用したいので､申し込みます｡ なお､この申込書の記載内容が事実と相違するときは､使用予定者の決定を取り消され ても異議ないことを誓約いたします｡ 申 郵便番号 1 8 7- 現住所 小平市 自宅電話 － 町 丁目 込 様方･荘･ｱﾊﾟ-ﾄ 者 世 帯 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏名 生年 姓 名 住宅に入ろうとする人数 (申込者本人を含む) 人 市 内 居住年数 月日 申込者の 年 齢 年 － 番地 番 号室 (↓○で囲む) 明治 年 号 大正 昭和 月 日 満 歳 住宅に入ろうとする世帯（親族）の構成 氏 名 申込者 続柄 性 別 本人 男 女 生 年 月 日 (満年齢) 年 収 総収入(A) 円 職業 額 所得(B) 現在働いている勤務先・事務所の名称 円 名称 電話 就職日または開業日 年 男 女 明治.大正.昭和 年 月 日 ( 歳) 円 日 電話 就職日または開業日 年 計 月 円 名称 人 月 日 (B)の合計額 入居しないが、申込者または同居親族の 所得税法上の扶養親族数（遠隔地扶養） 人 あなたの世帯で特別控除を受ける人がいる場合には､下欄に記入してください(障害者 は､障害の程度を記入してください)｡ 氏 老人扶養親族等 特定扶養親族等 老 年 者 寡 婦 ( 夫 ) 障害者又は特別障害者 障害の程度 種 名 級 度 ◎あなたが住宅に困っている事情を申告してください。 (あてはまるものを○で囲み､必要事項を書いてください｡) (1)家 族 数 （ 本 人 も 含 む ） (2)住 宅 の 種 類 ｱ.自分の持家 ｳ.戸 建 の 貸家 ｵ.賃 貸 ｱﾊﾟｰﾄ ｷ.公 団 ･公 社 ｹ.区 市 町 村 営 住 宅 ｻ.そ の 他 （ 人 (6)家 賃 月 額 円 (7)住 宅 に 困 っ て い る 理 由 ｱ.家賃が高い ｲ.環境が悪い ｳ.住宅が狭い ｴ.通勤に不便 ｵ.設備が不十分 ｶ.災害の危険がある ｷ.立ち退き要求を受けている ｸ.住宅が老朽化している ｹ.他の世帯と同居している。 ｺ.結婚するため ｻ.その他(具体的に書いてください) ｲ.親兄弟の家 ｴ.賃 貸 マ ン シ ョ ン ｶ.社 宅 ･寮 ｸ.都 民 住 宅 ｺ.都 営 住 宅 ） (3)住 宅 の 所 有 者 住所 氏名 (4)間 取 り ･（ １ Ｋ 、 ２ Ｄ Ｋ 等 と 記 載 し て く だ さ い ） Ｋ・ＤＫ・ＬＤＫ ・上の欄のＫ・ＤＫ・ＬＤＫを除いた部分の畳数 （合 計） 畳 (5)申 込 家 族 の 中 に 土 地 ・ 家 屋 所 有 者 が い る 。 ｱ.いる ｲ.いない あなたの世帯の収入を確かめてください。 該当する記号のいずれかを○で囲んでください。 現在申込世帯に 収入のある人が ┌ ｱ.給 与 所 得 者 で あ る 。 ─ ┬ ─ １ 人 で ─ ─ ┼ ｲ.そ の 他 の 所 得 者 で あ る 。 │ │ │ └ ｳ.給 与 所 得 と そ の 他 の 所 得 を併せて得ている。 ┌ ｱ.全 員 が 給 与 所 得 者 で あ る 。 └ ２ 人 以 上 で ─ ┼ ｲ.全 員 が そ の 他 の 所 得 者 で あ る 。 └ ｳ.給 与 所 得 と そ の 他 の 所 得 で あ る 現在申込世帯に 収入のある人が いない ┌ ｱ.現 在 生 活 保 護 を 受 け て い る 。 ─ ─ ─ ─ ─ ┼ ｲ.現 在 失 業 中 で あ る 。 └ ｳ.現 在 仕 送 り な ど で 生 活 し て い る 。 └ エ .そ の 他 （ ）
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