＜各種様式等＞ 入札参加申込みに必要な書類 【様式１】一般競争入札参加申込書 ※法人、個人ともに申込み時に必要な書類です。 【様式２】代表者選任届 ※共同購入の場合に必要な書類です。 【様式３】役員等一覧表 ※法人申込みの場合に必要な書類です。 【様式４】誓約書 ※法人、個人、共同購入のいずれの場合も必要 な書類です。 ※共同購入の場合は購入予定者全員の誓約書が 必要です。 ※別紙を裏面にした両面印刷、または、片面印 刷の場合は２枚を綴じて割印をお願いします。 入札時に必要な書類 【様式５】入札書 【様式６】委任状 ※入札に代理人が出席する場合に必要な書類です。 【様式１】 一般競争入札参加申込書 平成 年 月 日 大分県住宅供給公社 理事長 直野 清光 殿 (申込者) 〒 － 住 所 商号･名称 フリガナ 氏 名 ㊞ 生年月日 年 月 日(男・女） 電話番号 － － 平成２７年３月１３日に実施される下記公社所有土地の一般競争入札への参加を希望しますので、 必要書類を添えて申し込みます。 なお、入札参加申込みにあたっては、提示された条件、諸規則等を堅く守るとともに、代金等は 指定されたとおり納入いたします。 記 １．入札参加希望物件 物件名 公社明野南所有土地 所在地番 地目 面積(㎡) 大分市明野南３丁目２４０５番１ 宅地 1,002.96 ２．添付書類 (１) 「誓約書」 (２) 法人の場合は「役員等一覧表」 (３) 共同購入の場合は「代表者選任届」 ３．注意事項 (１) 申込者の住所・氏名等については、正確に記入してください。 ・個人の場合 住民票に記載のとおり ・法人の場合 法人登記簿謄本(現在事項全部証明書)記載のとおり (２) 使用する印鑑は、この入札参加申込みから契約締結まで同じ印鑑をご使用ください。 ・個人の場合 認印（シャチハタ不可）でも構いません ・法人の場合 印鑑登録された代表者印を押印してください。 (３) 共同購入での入札参加を申込む場合は、代表者が作成した申込書に共同購入者全員の 「誓約書」及び「代表者選任届」を添付してください。 【様式２】 代表者選任届 平成 年 月 日 大分県住宅供給公社 理事長 直野 清光 殿 私たちは、このたび、大分県住宅供給公社所有の下記物件の共同購入にあたり代表者と して （住所） （氏名） を選任し、入札又は公社保有土地購入申込みに関する一切の行為を代表させます。 なお、債務は、各自連帯して負担します。 記 １．共同購入しようとする物件 物件名 公社明野南所有土地 所在地 地 目 大分市明野南３丁目 ２４０５番１ 宅 地 面積(㎡) 1,002.96 ２．購入申込者 住 所 氏 名 印 ※上表で不足する場合は、別紙として購入申込者一覧表を作成してください。 【様式３】 役員等一覧表 法人名： ※該当する性別・年号を〇で囲んでください。 役職名 （フリガナ） 氏 名 性別 住 所 生年月日 明治・大正・昭和・平成 男・女 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 男・女 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 男・女 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 男・女 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 男・女 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 男・女 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 男・女 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 男・女 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 男・女 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 男・女 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 男・女 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 男・女 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 男・女 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 男・女 年 月 日 ※１ 本表には、法人登記簿謄本（現在事項全部証明書）に記載されている役員全員（現在就任されて いる方）及び役員以外の方で支店又は営業所を代表する方すべてについて記載してください。 ※２ 収集した個人情報は公社所有土地売却業務についてのみ使用し、その他の目的のためには一切使 用しません。 なお、入札参加資格又は公社所有土地購入申込み資格確認のため、大分県警察本部へ照会します。 【様式４】 誓 約 書 平成 年 月 日 大分県住宅供給公社 理事長 直野 清光 殿 （申込者） 住 所 商号・名称 (フリガナ) 氏 名 ㊞ 生年月日 年 月 日(男・女) 私は、下記の１から４の事項について誓約します。 もし、下記事項の１から４に該当した場合は、当該事実に関して貴公社が行う一切の措置に ついて何ら異存はありません。 なお、入札参加資格又は公社所有土地購入申込資格の確認のため、申込者（法人の場合は役 員等を含む）について貴公社が大分県警察本部に照会することに同意します。 また、地方住宅供給公社法施行規則第１７条第１項に規定する譲受人の資格を有しているこ とを誓約します。 記 １ 地方自治法施行令第１６７条の４第１項（別紙ア）に該当しておりません。 ２ 過去２年間、地方自治法施行令第１６７条の４第２項第１号から第６号(別紙ア)に該当 しておりません。 ３ 自己又は自己の役員等（注）は、次のいずれにも該当しません。 （注）役員等とは、法人の役員及び役員以外の者で支店又は営業所を代表する者をいう。 (１) 暴力団(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第７７号) 第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。) (２) 暴力団員(同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。) (３) 暴力団員が役員となっている事業者 (４) 暴力団員であることを知りながら、その者を雇用・使用している者 (５) 暴力団員であることを知りながら、その者と下請契約又は資材、原材料の購入契約 等を締結している者 (６) 暴力団又は暴力団員に経済上の利益又は便宜を供与している者 (７) 暴力団又は暴力団員と社会通念上ふさわしくない交際を有するなど社会的に非難 される関係を有している者 (８) 暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者 ４ ３の(１)から(８)までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他団体 又は個人ではありません。 別 紙 誓約書裏面 ※必ず誓約書本文と合わせ両面印刷、または、片面印刷の 場合は２枚を綴じて割印を押印してしてください。 ア 地方自治法施行令 （一般競争入札の資格） 第１６７条の４ 普通地方公共団体は、特別の理由がある場合を除くほか、一般競争 入札に当該入札に係る契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない 者を参加させることはできない。 ２ 普通地方公共団体は、一般競争入札に参加しようとする者が次のいずれかに該当 すると認められるときは、その者について３年以内の期間を定めて一般競争入札に 参加させないことができる。その者を代理人、支配人その他の使用人又は入札代理 人として使用する者についても、また同様とする。 ① 契約の履行に当たり、故意に工事若しくは製造を粗雑にし、又は物品の品質若 しくは数量に関して不正の行為をしたとき。 ② 競争入札又はせり売りにおいて、その公正な執行を妨げたとき又は公正な価格 の成立を害し、若しくは不正の利益を得るために連合したとき。 ③ 落札者が契約すること又は契約を履行することを妨げたとき。 ④ 地方自治法第２３４条の規定による監督又は検査の実施に当たり職員の執行を 妨げたとき。 ⑤ 正当な理由がなくて契約を履行しなかったとき。 ⑥ この項(この号を除く。)の規定により一般競争入札に参加できないこととされ ている者を契約の締結又は契約の履行に当たり代理人、支配人、その他の使用人 として使用したとき。 イ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律 （定義） 第２条 この法律において、次の各号に掲げる用語の意義は、それぞれ当該各号に定 めるところによる。 ② 暴力団 その団体の構成員(その団体の構成団体の構成員を含む。)が集団的に又は 常習的に暴力的不法行為等を行うことを助長するおそれがある団体をいう。 ⑥ 暴力団員 暴力団の構成員をいう。 ウ 地方住宅供給公社法施行規則 （宅地の譲受人又は賃借人の資格） 第１７条 宅地の譲受人又は賃借人は、次の各号のいずれかに該当する者で、かつ、 譲渡の対価又は地代の支払のできる者でなければならない。 一 自ら住宅又は法第二十一条第三項第四号の学校、病院、商店等(以下「商店等」 という。)を建設するため宅地を必要とする者 二 住宅の建設工事を請け負うことを条件として当該住宅の敷地の用に供する宅地 の譲渡を行い、当該請負契約に基づき住宅を建設する事業を行う者 三 新住宅市街地開発法(昭和三十八年法律第百三十四号)第二十三条第二項の規定 に基づき造成宅地等(同法第二条第十項に規定する造成宅地等をいう。)の譲渡に 関する事業を行う信託会社等（信託会社又は金融機関の信託業務の兼営等に関す る法律（昭和十八年法律第四十三号）第一条第一項の認可を受けた金融機関をい う。） 【様式５】 入 札 書 拾億 億 千万 百万 拾万 万 千 百 金 額 件 名 公社所有土地売却処分 物件名 公社明野南所有土地（大分市明野南３丁目２４０５番１） 大分県契約事務規則を承諾のうえ、上記のとおり入札します。 平成 年 月 日 住 所 商号又は名称 代表者氏名 ㊞ 代 理 人 ㊞ 契約担当者 大分県住宅供給公社 理事長 直野 清光 殿 備考：①数字はアラビア数字を使用してください。 ②個人での入札の場合、商号又は名称の記入は不要です。 拾 円 【様式６】 委 任 状 今般、都合により、公社所有土地売却処分（物件名 公社明野南所有土地：大分市明野 南３丁目２４０５番１）の入札に関する一切の権限を、 に 委任しましたので、連署をもってお届けします。 平成 年 月 日 （受任者：代理人） 住 所 商号又は名称 氏 名 ㊞ （委任者：契約締結予定者） 住 所 商号又は名称 氏 名 契約担当者 大分県住宅供給公社 理事長 直野 清光 殿 ㊞
© Copyright 2024 ExpyDoc
