申込書のダウンロード - MA 日本キックボクシング連盟

マーシャルアーツ日本キックボクシング連盟　アマチュア大会開催のお知らせ
拝啓、時下ますますご清祥のこととお慶び申し上げます。
平素は格別のご高配を賜り、厚く御礼申し上げます。
さて、当連盟では下記の通りに本年よりアマチュア大会を再開することを
皆様にお知らせいたします。数々のアマチュア大会が開催されておりますが
当大会への皆様のご参加を心よりお待ちしております。
開催日時：平成27年3月8日（日）
計　量： 10：00～
試合開始： 11：00～
開催場所：ゴールドジム　サウス東京アネックス
東京都大田区山王2丁目4-1　大森駅前ビル7F
参加費： 5,000円　※傷害保険料500円含む
締　切：平成27年3月1日（日）
持ち物： ①レガース　②膝サポーター　③ファールカップ
④バンテージ（軍手可）　⑤マウスピース
※グローブ、ヘッドギアは主催で用意しますが、
ヘッドギアに関しましては個人のものを使用してもかまいません。
セコンド：各ジム2名
3選手以上出場の場合は3名までパスをお渡ししますが
試合中のセコンドは2名迄となります。
入場料： 500円
※セコンド、アマチュア出場選手は必要ありません。
※アマチュア終了後のプロ興行のチケットをお持ちの方の入場は無料
です。当日受付でチケットを提示後専用のパスをお受け取りください。
JR京浜東北線『大森駅』
西口より徒歩1分
【マーシャルアーツ日本キックボクシング連盟アマチュア大会出場申込書】
↑ＦＡＸ　０５６５－２６－７７３３　（受付真樹ジムＡＩＣＨＩ）↑
第4回　定期戦（各階級ワンマッチ定期戦及びプロテスト）
日時　2015年3月8日（日）　会場　ゴールドジム・サウス東京アネックス
※出場締切は、3月1日（日）必着になります。計量　10:00　試合開始　11:00
所属ジム
【ＴＥＬ】　（　）
ふりがな
生年月日：S/H　年　月　日（　歳）
印
氏　名
格闘技歴
戦績
スタイル：　右　・　左学年：　年
身長：　ｃｍ
体重：　ｋｇ
年　ヵ月　【　キックボクシング　・　空手　・　ボクシング　（その他　）】
キック
その他
男　・　女
種目（　）
戦
勝
敗
分
KO
戦
勝
敗
分
KO
【出場階級】　（○で囲む）　※計量時は申請体重以下に合わせて、無理な減量をしないでください。
２５ｋｇ以下
２８ｋｇ以下
４７ｋｇ以下
フライ級　５１ｋｇ以下
Ｓライト級　６４ｋｇ以下
３２ｋｇ以下
３７ｋｇ以下
バンタム級　５４ｋｇ以下フェザー級　５８ｋｇ以下
ウェルター級　６７ｋｇ以下ミドル級　７３ｋｇ以下
Ｌヘビー級　７８ｋｇ以下
４２ｋｇ以下
ライト級　６２ｋｇ以下
ヘビー級　７８ｋｇ超
【出場クラス】　（○で囲む）　【　上　級　・　中　級　・　初　級　】
住所　〒
緊急連絡先氏名
（連絡先/電話番号）
誓約書
本大会規則に従い正々堂々と試合を行い、勝敗の判定、結果に関して主催者に一任し、一切の意義を申し立てない
ことを誓います。なお、試合中に於ける負傷、事故につきましては、加入保険適用範囲内とし大会主催者及び関係者
にその責任の一切を問いません。
平成　２７年　月　日
※参加費
当日、会場受付にて代表者の方がまとめて
お支払いください。
参加費￥５，０００
団体責任者名　印
連絡先電話番号　（　）　保護者名　印
（当日の保険料込み金額です。）
連絡先電話番号　（　）　※コピーしてご使用ください。
※選手が未成年の場合は、保護者の方のサインもお願い致します。
開催場所
ゴールドジムサウス東京アネックス大森
住所東京都大田区山王２丁目４−１大森駅前ビル７Ｆ
問合せ先中村
連盟管理部（真樹ジムAICHI内）
TEL 0565-26-7705

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