宇治市帰属自転車等有償引取申請書
平成
宇治市長
年
月
あて
宇治市における帰属自転車の売却処分要領により、以下のとおり申し込みます。
記
（フリガナ）
申請法人又は団体名称
（フリガナ）
代表者（職名及び氏名）
印
（フリガナ）
主たる事務所の所在地
連絡先
電話番号・ＦＡＸ
自転車 1 台当たりの引き取
り金額
備
考
円
日