会社名 乾電池に係る処理又は再資源化等業務の受託実績調書 実績のあった年度 １ 年度 ２ 年度 ３ 年度 ４ 年度 ５ 年度 契約期間 契約の相手方 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 備考 １ 平成１６年度以降、地方公共団体又は一部事務管理組合発注の乾電池に係る処理又は 再資源化等業務を受託した実績を記入すること。 ２ 契約の相手方について、地方公共団体又は一部事務組合の名称を記入すること。 ３ 実績が５件以上ある場合は、直近のものから５件を記載すること。 ４ 当該受託実績の確認のできる書類（契約書等の写し）を添付すること。
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