（様式２） 公募型指名競争入札参加資格申告書 平成 年 月 日 （宛先）秋田市長 住 所 商号又は名称 代 表 者 名 印 秋田市立勝平小学校、勝平中学校共同調理場調理に係る業務委託の入札に参加したいの で、資料を添えて、次のとおり申告します。 なお、申告の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 １ 業務責任者（主任）の配置 ・業務責任者氏名 ・学校給食施設名 ① ② ③ ・学校給食施設勤務期間 ① ② ③ ・免許の写し ２ 栄養士免許の写しを添付 業務副責任者（副主任）の配置 ・業務副責任者氏名 ・免許の写し 調理師免許の写しを添付
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