（様式２）
公募型指名競争入札参加資格申告書
平成
年
月
日
（宛先）秋田市長
住
所
商号又は名称
代 表 者 名
印
秋田市立勝平小学校、勝平中学校共同調理場調理に係る業務委託の入札に参加したいの
で、資料を添えて、次のとおり申告します。
なお、申告の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
１
業務責任者（主任）の配置
・業務責任者氏名
・学校給食施設名
①
②
③
・学校給食施設勤務期間
①
②
③
・免許の写し
２
栄養士免許の写しを添付
業務副責任者（副主任）の配置
・業務副責任者氏名
・免許の写し
調理師免許の写しを添付